Хронический кашель у ребёнка

---

slug: chronic-cough title: Хронический кашель у ребёнка kind: methodichka syndrome: cough tags: [пульмонология, кашель, дифдиагностика, затяжной бактериальный бронхит, астма] status: draft version: 6 sources: - Marchant JM, Chang AB, Kennedy E, et al. Cough in Children and Adults — Diagnosis, Assessment and Management (CICADA). Updated Australian Position Statement. Med J Aust 2024;220(1):35–45. - Chang AB, Oppenheimer JJ, Irwin RS, et al. Managing chronic cough as a symptom in children. CHEST Guideline. Chest 2020;158:303. - Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al. ERS guidelines on diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 2020;55:1901136. - Kantar A, Chang AB, Shields MD, et al. ERS statement on protracted bacterial bronchitis in children. Eur Respir J 2017;50:1602139. - Chang AB, Fortescue R, Grimwood K, et al. ERS guidelines for the management of children and adolescents with bronchiectasis. Eur Respir J 2021;58:2002990. - Smith JA, Birring SS, et al. British Thoracic Society Clinical Statement on chronic cough in adults. Thorax 2023. - Lai K, Shen H, Zhou X, et al. Chinese Thoracic Society guidelines for diagnosis and management of cough (update). 2021. - Niimi A, Kohno S, et al. Japanese Respiratory Society guidelines for the management of cough and sputum (digest). 2021. - Bousquet J, Anto JM, et al. WAO-ARIA Consensus on chronic cough — Executive summary. World Allergy Organ J 2024. - Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2026 update (Section 10 — Diagnosis of asthma in children 5 years and younger). - Korean evidence-based guidelines for management of non-cystic-fibrosis bronchiectasis in children and adolescents. Clin Exp Pediatr 2024. - Lai L, Birring SS, et al. The Clinical Approach to Chronic Cough. J Allergy Clin Immunol Pract 2024. - Niimi A, Chung KF. Cough-Variant Asthma — clinical characteristics, diagnosis, and pathophysiology. J Allergy Clin Immunol Pract 2024. - Turner SW. Chronic cough — new guidelines, new approaches and new treatments. Respirology 2024. - Pediatric bronchiectasis — early diagnosis across the chronic wet cough spectrum. 2025. - Domingo C. Chronic cough as a disease. Med Clin (Barc) 2025. - McGarvey LP, Smith JA. Therapeutic and mechanistic advances in chronic cough. Ann Allergy Asthma Immunol 2024. - Long COVID in Children and Adolescents — Mechanisms, Symptoms and Long-Term Impact. J Clin Med 2025;14:378. - Cough in children — a brief review and updated approach. Child's Health 2025;20(3). - Marchant JM, Chang AB. Approach to / Causes of chronic cough in children. UpToDate, 2022/2021. - Marchant JM, Chang AB. Evaluation of wheezing in infants and children. UpToDate, 2023. - Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации ID 354 «Острый бронхит у детей», 2022.

---

Опорный документ — обновлённое австралийское позиционное заявление CICADA 2024 (Cough in Children and Adults: Diagnosis, Assessment and Management). На сегодняшний день это самый свежий комплексный гайдлайн по хроническому кашлю у детей и взрослых, в нём проанализировано 277 новых публикаций после предыдущей версии 2010 года.

1. Определения

Хронический кашель у ребёнка — кашель дольше 4 недель. Эту границу зафиксировали Американская коллегия торакальных врачей (CHEST/American College of Chest Physicians, гайдлайн 2020), Европейское респираторное общество (European Respiratory Society, гайдлайн 2020) и обновлённое австралийское позиционное заявление CICADA 2024.

У взрослых порог другой — 8 недель (Британское торакальное общество, клиническое заявление 2023). Для ребёнка это слишком долго: к этому сроку упускаем затяжной бактериальный бронхит и аспирацию инородного тела. Подростков 15 лет и старше допустимо вести по «взрослым» документам, этиология сходится.

CICADA 2024 классифицирует кашель по длительности так (Box 5):

Тип	У ребёнка	У взрослого
Острый	до 2 недель	до 2 недель
Затяжной острый	2–4 недели	2–8 недель
Хронический	дольше 4 недель	дольше 8 недель

Специфический кашель (specific cough) — хронический кашель, у которого есть конкретная причина (обычно лёгочная). Подсказывают её красные флаги — указатели на серьёзную патологию, см. раздел 3.

Неспецифический кашель — хронический сухой кашель без красных флагов и кашлевых указателей, при нормальном рентгене и нормальной спирометрии. Большинство таких детей выздоравливают спонтанно.

Концепция последних лет: кашель не всегда симптом другой болезни. Иногда он сам становится болезнью — синдромом гиперчувствительности кашлевого рефлекса (cough hypersensitivity syndrome). Подробное описание у взрослых пациентов есть в обзоре Domingo C. в Medicina Clínica 2025; у детей это направление пока изучено слабо. Уточнение из UpToDate: у ребёнка чувствительность кашлевого рефлекса повышается остро при болезни и нормализуется при выздоровлении. Нейропатический механизм взрослых на детей напрямую не переносится — у детей синдром гиперчувствительности как самостоятельный диагноз пока не используется. Это объясняет, почему у ребёнка постинфекционный кашель уходит сам за 2–4 недели: не потому что мы что-то делаем, а потому что чувствительность кашлевых нейронных путей биологически нормализуется.

2. Самые частые причины хронического кашля у детей

По многоцентровым исследованиям (когорты Австралии, Европы, Сингапура, систематический обзор и мета-анализ Liu et al. 2024 — 18 исследований, 97 462 ребёнка), главные причины:

1. Астма (включая её кашлевой вариант).
2. Затяжной бактериальный бронхит — особенно у детей младше 5 лет, до 40% обращений в специализированную пульмонологическую клинику.
3. Постинфекционный / неспецифический кашель — разрешается сам.

У детей это НЕ как у взрослых. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический риносинусит и постназальный затёк (синдром кашля верхних дыхательных путей) — частые причины у взрослых, но у детей это маловероятные и редкие причины (CHEST 2019, CICADA 2024). Эмпирическое лечение по «взрослой» логике у ребёнка не показано (см. раздел 9.4).

Почему это серьёзно — цифры для разговора с родителем-скептиком. Ребёнок с хроническим кашлем имеет качество жизни, сопоставимое с качеством жизни ребёнка с хроническим кардиологическим заболеванием или сахарным диабетом (по педиатрической шкале PedsQL). Это не «капризный кашель» и не «ребёнок надумал», это нагрузка на семью уровня серьёзной хроники. По данным когорт UpToDate, 75% родителей обращаются к 5 и более врачам, 14% — к 15 и более, прежде чем находят причину. Когда мы тратим время на спирометрию, рентген и потовый тест — это не «лишние обследования», а способ сократить эту дорогу.

3. Красные флаги — что ищем при первом визите

Это сигналы, которые меняют тактику. Если есть хоть один — кашель специфический, идём прицельно искать причину. Список ниже — Box 6 из CICADA 2024 в сочетании с гайдлайном Американской коллегии торакальных врачей 2017 года.

Симптомы

• Хронический влажный или продуктивный кашель — главный красный флаг. Указывает на эндобронхиальную инфекцию: затяжной бактериальный бронхит, хроническое гнойное заболевание лёгких, бронхоэктазы.
• Рецидивирующие эпизоды хронического или влажного кашля.
• Кровохарканье — даже однократное.
• Свистящие хрипы (wheezing) в покое или при нагрузке.
• Рецидивирующие стенозирующие ларингиты (ложный круп) — повторные эпизоды лающего кашля с осиплостью и инспираторным стридором по ночам.
• Одышка в покое или при нагрузке.
• Рецидивирующая пневмония (два или больше эпизодов за год; три или больше за всю жизнь).
• Старт с неонатального периода.
• Старт после эпизода поперхивания — даже если давно.
• Боль в груди.
• Стридор и другие шумы дыхания.
• Системные симптомы: лихорадка, потеря веса, задержка роста.
• Нарушения нейроразвития.
• Трудности с кормлением, поперхивание, рвота при еде. Особый сценарий — «тихая» аспирация у грудничка: кашля во время еды НЕ будет, потому что повторное раздражение рецепторов гортани и трахеи угнетает сам кашлевой рефлекс. Признаки тогда другие — трудности с сосанием и глотанием, слюнотечение, утомление к концу кормления, потеря интереса к груди или бутылочке, тахипноэ или эпизоды апноэ при еде. Отсутствие кашля при глотании НЕ исключает аспирацию.
• Контакт с туберкулёзом, коклюшем; недавние путешествия.
• Сосуществующие хронические заболевания: иммунодефицит, врождённые синдромы.
• Приём ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (например, эналаприл, лизиноприл).

Осмотр

• «Барабанные палочки» — утолщение концевых фаланг пальцев рук с округлением ногтевых пластин (пальцы Гиппократа). Признак длительной гипоксемии.
• Деформация грудной клетки: бочкообразная, борозда Гаррисона (втяжение нижних рёбер по линии прикрепления диафрагмы), килевидная (выпячивание грудины) или воронкообразная (вдавление грудины) грудь.
• Хрипы или крепитации при аускультации.
• Признаки гипоксии: цианоз губ и носогубного треугольника, бледность с серым оттенком, одышка в покое, тахипноэ (частое дыхание не по возрасту), участие вспомогательной мускулатуры (раздувание крыльев носа, втяжение ярёмной ямки и межрёберных промежутков), сатурация кислорода ниже 95% по пульсоксиметру.
• Задержка роста на перцентильных кривых.

Тесты

• Изменения на рентгенограмме грудной клетки (исключение — усиление лёгочного рисунка вокруг бронхов, оно в пределах нормы).
• Изменения в спирометрии.
• Фракция выдыхаемого оксида азота больше 25 частей на миллиард при подозрении на астму.

4. Звуки кашля — что подсказывают при первом контакте

Звук кашля — отдельный кашлевой указатель. Американская коллегия торакальных врачей и CICADA 2024 считают классическими:

Звук	На что указывает
Лающий, медный, «brassy»	Трахеомаляция; тикозный кашель; круп (если остро)
«Гусиный», honking	Тикозный кашель; соматическое кашлевое расстройство
Пароксизмальный со свистящим вдохом (репризом)	Коклюш и паракоклюш
Стаккато у грудничка	Хламидийная пневмония (Chlamydia trachomatis)
Кашель со «слепками» бронхов	Пластический бронхит; аллергический бронхолёгочный аспергиллёз
Влажный или продуктивный только утром	Бронхоэктазы, муковисцидоз
«Squawk» — короткий музыкальный писк на вдохе вперемешку с крепитацией	Интерстициальные заболевания лёгких; реже — пневмония или бронхоэктазы. Не путать с типичным свистящим хрипом

Как звучат паттерны — фрагменты для прослушивания на приёме:

5. Анамнез — 7 вопросов всегда

1. Когда именно начался? Точная дата или неделя. «Болеет с осени» — недостаточно.
2. Сухой или влажный (продуктивный)?
3. Время суток. Ночной → возможна астма (но изолированный ночной у ребёнка чаще НЕ астма). Утренний с мокротой → затяжной бактериальный бронхит или бронхоэктазы. Дневной без ночного, исчезает во сне → тикозный или соматический кашель.
4. Триггеры: вирусные инфекции, физическая нагрузка, холод, аллергены, табачный дым, дым от электронных сигарет, резкие запахи.
5. Что уже принимали и эффект. - Бета-2-агонист помог → подозрение на астму. - Курс амоксициллина с клавулановой кислотой 2 недели разрешил кашель → ретроспективно затяжной бактериальный бронхит.
6. Атопия в семье и у ребёнка (экзема, аллергический ринит, астма у родителей или сибсов).
7. Прививочный статус (коклюш-дифтерия-столбняк, пневмококк, гемофильная инфекция типа b) и контакты по туберкулёзу.

Дополнительные вопросы, которые часто решают приём:

• Грудничок: засыпает ли с бутылочкой? Регулярное кормление лёжа на спине из бутылочки во сне ассоциировано с повышенным риском свистящих хрипов и астмы первые 5 лет жизни — через повторные микроаспирации желудочного содержимого.
• Связь симптомов с положением тела. Кашель и свист, которые меняются от того, лежит ли ребёнок на спине, на боку, сидит или ходит, — это сильный сигнал в пользу трахеомаляции, бронхомаляции или сосудистого кольца. Чистая астма так себя не ведёт.
• Связь с едой. Изолированный кашель, который появляется после конкретной пищи без других проявлений (кожа, желудочно-кишечный тракт), — за пищевой аллергией обычно не стоит. Уточнять стоит, если кашель сочетается с крапивницей, отёком, рвотой или диареей после еды (тогда это часть анафилактического или системного ответа), либо если есть необъяснимая железодефицитная анемия и ответ на безмолочную диету (редкий синдром Хейнера, см. раздел 9.3).
• Что родители часто НЕ упоминают сами:
• тонзиллэктомия и аденотомия в раннем детстве,
• тимпаностомия (шунтирование барабанных перепонок),
• трахео-пищеводный свищ при рождении (даже если успешно ушит) — оставляет локальную трахеомаляцию, которая может проявить себя хроническим кашлем годы спустя.

Спрашивай напрямую — пассивно эти факты обычно не всплывают. - Подросток наедине с врачом (без родителей в кабинете): курит ли он электронные сигареты или вейп? Современные гайдлайны эту тему не успели описать, а у подростка с непонятным хроническим кашлем электронная сигарета — реальная и частая причина. У некоторых это переходит в EVALI — повреждение лёгких, ассоциированное с вейпингом.

6. Физикальный осмотр — фокус

• Общее состояние: рост, вес, перцентили (задержка прибавки — красный флаг).
• Кожа: экзема, аллергический «фингал» (тёмные круги под глазами), атопический дерматит.
• Аллергические стигмы лица (помогают «увидеть» атопию за минуту, не дожидаясь анализов):
• Allergic shiners — синеватые круги под глазами от венозного застоя при хроническом аллергическом рините.
• Линии Денни-Моргана — двойная складка кожи под нижним веком, признак длительного атопического дерматита и аллергического воспаления.
• Allergic salute — поперечная складка на спинке носа, образованная привычным движением «вытереть нос ладонью снизу вверх» при аллергическом рините.
• Лор-органы: задняя стенка глотки, носовые полипы (полипы у ребёнка → подозрение на муковисцидоз), искривление перегородки.
• Уши: барабанные перепонки, склероз, отделяемое (признак первичной цилиарной дискинезии).
• Сердце: декстрокардия (у половины детей при первичной цилиарной дискинезии), шумы, пульсация.
• Грудная клетка — деформации: бочкообразная, борозда Гаррисона, килевидная, воронкообразная. Воронкообразная деформация (pectus excavatum) у ребёнка с хроническим кашлем — отдельный сигнал, заставляющий подумать про трахеомаляцию: размягчённая стенка трахеи на выдохе спадается, ребёнок «втягивает» грудину.
• Барабанные палочки (пальцы Гиппократа): утолщение концевых фаланг пальцев и округление ногтевых пластин. Признак длительной гипоксемии.
• Девиация трахеи. Лёгкое отклонение трахеи вправо — норма. Выраженное смещение в сторону поражения — это ателектаз или тяга (что-то «утягивает» трахею). Смещение от поражения — пневмоторакс или объёмное образование (что-то «отталкивает» трахею). Передне смещённая, отчётливо пальпируемая трахея — повод заподозрить медиастинит.
• Hoover sign — втяжение латеральных (боковых) отделов грудной клетки на вдохе. Признак выраженной обструкции нижних дыхательных путей: грудная клетка работает «наизнанку», диафрагма уплощена. Если у бодрствующего грудничка появляется парадоксальное дыхание (живот и грудь движутся в противофазе) без апноэ — это уже не просто обструкция, это усталость дыхательных мышц, грозит остановкой дыхания.
• Head bobbing у грудничка — кивательные движения головы в такт дыханию при подпёртом затылке. Если есть и сопровождается признаками затруднённого дыхания — надёжный признак обструкции верхних дыхательных путей. НО: если head bobbing есть, а других признаков дыхательной недостаточности нет, — стоит подумать о патологии центральной нервной системы (киста III желудочка, гидроцефалия), а не о лёгких.
• Аускультация сидя и лёжа: монофонические или полифонические хрипы, крепитации, ассиметрия.
• Как слушать кричащего ребёнка. Нормальный громкий дыхательный шум маскирует тонкую крепитацию. Слушай между вдохами после крика — в моменты тишины. Возрастная нюансировка по позициям. У младенцев и до 2 лет пик трахео-/бронхомаляции (Wallis C. et al., ERS statement Eur Respir J 2019;54:1900382), и шумы громче именно лёжа на спине, при плаче и кормлении: податливая задняя мембрана трахеи спадается на выдохе и при компрессии сзади. У детей старше 4–5 лет добавляй аускультацию сидя/стоя и после форсированного выдоха или небольшой нагрузки (присесть-встать 10 раз) — тогда слышен динамический коллапс центральных дыхательных путей, который лёжа не воспроизводится (Boogaard R. et al., Chest 2005;128:3391–3397; Kendig's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 9-е изд., 2019).

Монофонический свистящий хрип — звучит как одна нота, ровный однотонный свист. Указывает на сужение в одном крупном бронхе или трахее: инородное тело, туберкулёзная лимфаденопатия, сосудистое кольцо, малация (размягчение хряща стенки трахеи или бронха). Всегда серьёзно. Отдельная важная позиция в эндемичных по туберкулёзу регионах: туберкулёз у ребёнка может давать монофонический свистящий хрип через сдавление бронха увеличенными лимфоузлами корня лёгкого, через туберкулому или вторичные бронхоэктазы. В нашем регионе туберкулёз обязан быть в дифдиагнозе монофонического свиста. Полифонический — звучит как сразу несколько нот, «оркестр свистков». Указывает на сужение во многих мелких бронхах одновременно: астма, бронхоэктазы, бронхолёгочная дисплазия. Унилатеральный свист (только с одной стороны) — всегда патология, пока не доказано обратное. Чаще всего это инородное тело, реже — сдавление крупного бронха снаружи, локальная малация или стеноз. Часто такой свист слышен прямо в кабинете без стетоскопа. Возраст 2–4 года + унилатеральный свист = подозрение на инородное тело, пока не опровергли бронхоскопией.

7. Минимум обследования

Что	Кому	Что ищем
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях	всем с хроническим кашлем дольше 4 недель	пневмония, ателектаз, инородное тело, лимфоузлы, кардиомегалия. Усиление лёгочного рисунка вокруг корней лёгких — в пределах нормы
Спирометрия (если возраст не меньше 5–6 лет)	при подозрении на астму, обструкцию	обратимая обструкция + ответ на бета-2-агонист = астма
Фракция выдыхаемого оксида азота	при подозрении на астму	значение не меньше 25 частей на миллиард — в пользу астмы
Общий анализ крови	при подозрении на инфекционный или атопический процесс	лимфоцитоз → коклюш; эозинофилия → атопия / эозинофильное заболевание лёгких
Потовый тест	рецидивирующие пневмонии, кашель с рождения, задержка прибавки веса, полипы носа	муковисцидоз

CICADA 2024 особо подчёркивает: рентген и спирометрия (с возраста, когда ребёнок способен правильно её выполнить) — обязательный первичный минимум для всех детей с хроническим кашлем.

Особый случай — подозрение на инородное тело дыхательных путей. Снимок надо делать в двух фазах: на вдохе И на выдохе. Картина может выглядеть нормально на вдохе, а на выдохе появляется односторонняя гипервоздушность (повышенная прозрачность одного лёгочного поля): инородное тело работает как клапан, воздух проходит на вдохе, но не выходит на выдохе. Только около 10% инородных тел дыхательных путей у детей рентгенконтрастны — то есть видны на обычном снимке. Норма рентгена НЕ исключает инородное тело. Если клиническое подозрение сильное (внезапный старт после эпизода удушья, унилатеральный свист, фокальные хрипы), а рентген чистый — направляем на бронхоскопию, не «подождём». До 3 лет углы отхождения главных бронхов у ребёнка близки к симметричным (справа ~30–35°, слева ~45° против взрослых ~25°/45°), поэтому инородное тело попадает в правый и левый главный бронх примерно с равной частотой. В когорте 12 979 детей распределение «правый : левый : трахея/двусторонне» — 45–55% : 35–45% : 5–10% (Foltran F. et al., Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013;77:1408–1412). Преобладание правого, как у взрослых, формируется только к 10–15 годам (Cleveland R.H., Pediatr Radiol 1979;8:1–4). Диаметр главных бронхов у новорождённого ~4 мм, в 1 год ~5 мм, в 5 лет ~7–8 мм, к 12 годам ~10–12 мм; правый стабильно на 1–2 мм шире левого с раннего возраста (Griscom N.T., Wohl M.E., AJR 1986;147:233–237).

Дополнительно по показаниям:

• Полимеразная цепная реакция на коклюш и микоплазму.
• Общий иммуноглобулин E и специфические иммуноглобулины E к подозреваемым аллергенам.
• Видеофлюороскопия глотания при подозрении на аспирацию. Это рентгеноскопия акта глотания: ребёнок проглатывает контраст (бариевая взвесь или йодсодержащий раствор) разной консистенции — жидкий, кашеобразный, твёрдый, — а врач в реальном времени смотрит на экране, как пища движется по глотке и пищеводу, не попадает ли часть в гортань и трахею.
• Бронхоскопия при подозрении на инородное тело, при рецидивирующем затяжном бактериальном бронхите, при подозрении на бронхомаляцию.
• Компьютерная томография высокого разрешения при подозрении на хроническое гнойное заболевание лёгких или бронхоэктазы.
• Иммунограмма (иммуноглобулины G, A, M; ответ на вакцины).
• Тесты на туберкулёз — проба Манту, диаскинтест, квантифероновый тест.

8. Главная триада причин — детально

8.1. Астма, включая кашлевой вариант

Кашлевой вариант астмы (cough-variant asthma) — отдельный фенотип: единственный или ведущий симптом — сухой кашель, без явных хрипов и одышки. По обзору Niimi A. и Chung KF в J Allergy Clin Immunol Pract 2024:

• У детей встречается редко. Изолированный сухой ночной кашель у ребёнка в большинстве случаев НЕ астма (популяционное исследование Ninan TK et al., Arch Dis Child 1995).
• Подозрение если: эпизодический кашель, реакция на вирусные инфекции, нагрузку, холод, аллергены; семейный атопический фон, экзема, аллергический ринит; ответ на бета-2-агонист.
• Подтверждение: спирометрия с обратимой обструкцией, повышенный уровень фракции выдыхаемого оксида азота, бронхопровокационный тест.
• Тактика по CICADA 2024 (Box 10): пробное лечение 2–4 недели ингаляционными глюкокортикостероидами в низкой дозе (до 400 мкг будесонида в сутки) ± бета-2-агонист. Через 2–4 недели — переоценка. Если эффекта нет — астму отвергаем, не продолжаем «на всякий случай».
• Отдельно от классической астмы CICADA 2024 выделяет эозинофильный бронхит без астмы: воспаление эозинофильное, спирометрия нормальная, бронхопровокация отрицательная. Подсказывает повышенная фракция выдыхаемого оксида азота. У взрослых хорошо описан, у детей — редкость.

Чек-лист «настоящей» астмы у ребёнка с кашлем (ERS Handbook). При астматическом кашле у детей обычно присутствуют сразу несколько из перечисленного:

1. Кашель сухой, не продуктивный.
2. Двусторонний полифонический свистящий хрип на аускультации.
3. Одышка при физической нагрузке.
4. Атопия — у самого ребёнка (атопический дерматит, аллергический ринит) или у первой линии родственников.
5. Семейный анамнез астмы.
6. Триггеры — вирусные инфекции, ингаляционные аллергены, физическая нагрузка, холод.
7. Признаки гиперинфляции с двух сторон на рентгене.

Если ничего из этого нет — изолированный сухой кашель, полифонических хрипов нет, атопии нет, одышка на нагрузку отсутствует, спирометрия и рентген в норме — диагноз астмы практически точно неправильный. Не назначаем длительную терапию «на всякий случай».

Скрытая ловушка — wheezing с минимальным кашлем. Если у ребёнка ведущий симптом — свистящие хрипы, а кашля почти нет, это, скорее всего, НЕ астма. У детей при астме кашель доминирует. Wheezing на фоне молчащего кашля чаще указывает на механическую причину: инородное тело, сосудистое кольцо, бронхо- или трахеомаляцию.

«Астма не работает» — что это на самом деле. В когортах детей с хроническим свистящим кашлем, не отвечающим на стандартную астма-терапию, бронхоскопия находит малацию центральных дыхательных путей примерно у 46% (исследование на 124 детях 7–14 месяцев) и структурные аномалии примерно у 33% грудничков. Большая часть таких случаев — это не «тяжёлая астма», а недиагностированная малация, малая аномалия дыхательных путей или сосудистое кольцо.

Синдром правой средней доли при астме. Правая средняя доля — анатомически слабый «островок»: её бронх длинный, тонкий, отходит под острым углом, и коллатеральная вентиляция через поры Кона у этой доли почти не работает. Поэтому при бронхообструкции она первой даёт ателектаз. На рентгене — характерная треугольная тень в проекции правой средней доли. Это не пневмония, а «астматический ателектаз». Антибиотик не нужен, лечение — ингаляционный глюкокортикостероид и бронхолитик; тень уходит.

Астма у детей младше 5 лет — диагностика по обновлению GINA 2026

Для дошкольников спирометрия и бронхопровокационные тесты технически невыполнимы. Глобальная инициатива по астме (Global Initiative for Asthma) в обновлениях 2025 и 2026 годов однозначно подтвердила: диагноз астмы можно поставить и в этой возрастной группе. Подход прагматичный, по трём критериям:

1. Рецидивирующие острые эпизоды свистящих хрипов — больше двух эпизодов с типичной картиной. Эпизод считается «острым», если длился дольше 24 часов или подтверждён медработником при осмотре. В межприступном периоде могут быть, а могут отсутствовать «лёгкие» астматические симптомы (ночной кашель, одышка при беге, свистящие хрипы при смехе или плаче).
2. Альтернативный диагноз маловероятен — рассмотрены и отвергнуты: вирусные эпизоды свистящих хрипов без астмы, бронхиолит, аспирация инородного тела, муковисцидоз, врождённые пороки дыхательных путей, рецидивирующая аспирация на фоне нарушения глотания.
3. Своевременный ответ на лечение астмы: - симптоматическое улучшение в течение нескольких минут после ингаляции короткодействующего бета-2-агониста (сальбутамол), - или ответ на пробное лечение в течение 2–3 месяцев ингаляционным глюкокортикостероидом в низкой дозе ежедневно + бета-2-агонист по требованию.

Ребёнок с одним-двумя эпизодами свистящих хрипов на фоне вирусной инфекции и без интер-кризовых симптомов не обязан быть астматиком. Большая часть таких эпизодов проходит к 6 годам. Поэтому в этой возрастной группе диагноз ставится по динамике — сначала наблюдаем 2–3 эпизода, фиксируем картину между приступами, потом запускаем пробное лечение.

Что увеличивает вероятность астмы у дошкольника (Asthma Predictive Index и его модификации):

• Атопия у первой линии родственников (астма, экзема, аллергический ринит).
• Атопический дерматит у самого ребёнка.
• Подтверждённая сенсибилизация к ингаляционным аллергенам.
• Эозинофилия в общем анализе крови (4% и выше).
• Свистящие хрипы вне эпизодов вирусной инфекции.

Если у ребёнка с рецидивирующими хрипами есть 1 «большой» критерий (родительская астма, экзема, ингаляционная аллергия) или 2 «малых» (эозинофилия, пищевая аллергия, свистящие хрипы вне инфекции) — вероятность астмы к школьному возрасту высокая.

На приёме это значит: у ребёнка 3 лет с третьим за зиму эпизодом обструктивного бронхита, экземой и матерью-астматиком — диагноз астмы можно ставить и начинать базисную терапию, не ждать спирометрии в 6 лет.

8.2. Спектр «затяжной бактериальный бронхит → хроническое гнойное заболевание лёгких → бронхоэктазы»

Это ключевая концепция последнего десятилетия. Американская коллегия торакальных врачей, Европейское респираторное общество и CICADA 2024 считают эти три состояния спектром одного эндобронхиального гнойного процесса.

Уточнение: «хроническое гнойное заболевание лёгких» — это педиатрический диагноз. Не путать с хронической обструктивной болезнью лёгких — у детей она не встречается. Здесь имеется в виду промежуточная стадия между затяжным бактериальным бронхитом и сформированными бронхоэктазами: длительный гнойный кашель сохраняется, но видимых расширений бронхов на компьютерной томографии ещё нет.

В свежем обзоре «Pediatric bronchiectasis — early diagnosis across the chronic wet cough spectrum» (2025) подчёркивается: ранняя диагностика и адекватный курс антибиотика на стадии затяжного бактериального бронхита снижают риск развития бронхоэктазов.

Спектр одного процесса — три звена:

1. Затяжной бактериальный бронхит — влажный кашель ≥ 4 недель, рентген в норме. Полностью разрешается на 2–4 неделях адекватного антибиотика.
2. ↓ Если кашель сохраняется после 4 недель адекватной терапии и рецидивирует
3. Хроническое гнойное заболевание лёгких — клинически как бронхоэктазы (хронический влажный кашель, не отвечающий на 4 недели антибиотика), но компьютерная томография высокого разрешения ещё не показывает дилатации.
4. ↓ Если на томографии появляется дилатация бронхов с утолщением стенки и сохранением калибра к периферии
5. Бронхоэктазы — диагноз по компьютерной томографии высокого разрешения; ведение мультидисциплинарное.

Затяжной бактериальный бронхит — клинические критерии (Европейское респираторное общество, 2017):

1. Хронический влажный кашель не меньше 4 недель.
2. Нет других симптомов или признаков альтернативной причины.
3. Нормальный рентген (допускается двустороннее усиление лёгочного рисунка вокруг бронхов) и нормальная спирометрия.
4. Разрешение кашля после 2 недель адекватного антибиотика.

Возбудители: Haemophilus influenzae (включая нетипируемые штаммы), Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Бронхоскопия не обязательна, но если делается — мукопурулентный секрет в бронхах.

Лечение по CICADA 2024 (Box 1 и Box 10):

• Препарат: амоксициллин с клавулановой кислотой.
• Длительность: 2–4 недели. Сначала 2 недели; если кашель сохраняется — ещё 2 недели (итого 4). Британское торакальное общество допускает 4–6 недель.
• Курс длительностью 2 недели против 4 недель сравнивался напрямую в рандомизированном контролируемом исследовании DACS (Ruffles TJC et al., Lancet Respir Med 2021). Что важно из этого исследования: излечение к 28-му дню оказалось одинаковым в обеих группах, но 4-недельный курс резко удлинил межрецидивный интервал — медиана выросла с 36 дней до 150 дней. Иначе говоря, длинный курс не лечит лучше «здесь и сейчас», но даёт ребёнку и семье месяцы спокойной жизни без следующего эпизода. Это сильный аргумент для родителя «зачем нам 4 недели, а не 2».
• «Почему кашель ещё не прошёл, мы же пьём антибиотик». Полезная закономерность: каждый дополнительный месяц предшествующего влажного кашля = плюс примерно 1 день к сроку разрешения на фоне антибиотика. Если ребёнок до приёма кашлял 6 месяцев — реальный срок до тишины может быть на неделю длиннее, чем у того, кто кашлял 6 недель. Это не «антибиотик плохой», это инерция воспаления.
• Альтернативы при непереносимости: цефалоспорины 2–3 поколения, триметоприм с сульфаметоксазолом.
• Азитромицин — НЕ рекомендуется. Доказательной базы нет, риск роста резистентности Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae.

Расширенный затяжной бактериальный бронхит — кашель разрешается только после 4 недель лечения.

Рецидивирующий затяжной бактериальный бронхит — больше 3 эпизодов за 12 месяцев. По CICADA 2024 это обязательный повод направить ребёнка к специалисту. Ищем муковисцидоз, первичную цилиарную дискинезию, иммунодефицит, инородное тело, бронхоэктазы. Делаем бронхоскопию, компьютерную томографию высокого разрешения, потовый тест, иммунограмму. По 5-летнему наблюдению когорты затяжного бактериального бронхита (Wang et al. 2019; Ruffles TJC et al. Respirology 2021) 9,6% детей развили бронхоэктазы. В этой же когорте у двух третей детей через 5 лет всё ещё сохранялись симптомы той или иной выраженности. Главные факторы риска перехода в бронхоэктазы — рецидивы заболевания и инфекция нетипируемой Haemophilus influenzae. Поэтому затяжной бактериальный бронхит — не «бронхит, который сам пройдёт», это маркер уязвимого ребёнка.

Хроническое гнойное заболевание лёгких — клиника как у бронхоэктазов (хронический влажный кашель, не отвечающий на 4 недели антибиотика), но компьютерная томография высокого разрешения ещё не показывает дилатации.

Бронхоэктазы — диагноз по компьютерной томографии высокого разрешения. Признаки на снимке:

• расширение просвета бронха,
• утолщение стенки бронха,
• бронх не сужается по мере удаления от центра к периферии лёгкого (в норме калибр бронха уменьшается, при бронхоэктазах он сохраняется или даже расширяется).

Ведение мультидисциплинарное (Европейское респираторное общество, гайдлайн по детским бронхоэктазам 2021): регулярные курсы антибиотиков, дренажная физиотерапия, обучение семьи, контроль обострений (14 дней антибиотика на каждое обострение).

8.3. Постинфекционный и неспецифический кашель

• Сухой, без красных флагов, рентген и спирометрия в норме.
• Чаще после вирусной инфекции. Может тянуться 4–8 недель.
• Тактика по CICADA 2024: объяснить, наблюдать, ждать, переоценить. Активное наблюдение 2–4 недели.
• Лекарства не показаны.
• Переоценить, если кашель прогрессирует или появляются красные флаги.

Почему именно 4 недели — биологическое обоснование. Острая вирусная инфекция временно повышает чувствительность кашлевых нейронных путей; при выздоровлении эта чувствительность нормализуется через нейропластичность. Окно 2–4 недели — это тот срок, за который у большинства детей рецепторы успевают «успокоиться». «Watchful waiting» — это не «ничего не делать», а биологически осмысленный интервал.

Почему НЕЛЬЗЯ это окно затягивать. В когортах ERS Handbook около 30% детей, у которых кашель сохраняется на 4-й неделе, имеют серьёзное хроническое лёгочное заболевание (затяжной бактериальный бронхит, бронхоэктазы, муковисцидоз, инородное тело, иммунодефицит). Поэтому пересматривать ребёнка нужно именно в 4 недели, а не «давайте ещё подождём». На 4-й неделе принимаем решение: разрешилось — отлично, нет — идём по алгоритму специфического кашля.

Отдельно стоят два постинфекционных сценария, актуальных в 2024–2026 годах:

Постковидный кашель у детей. По обзору в J Clin Med 2025 (Long COVID in Children and Adolescents) и 3-летнему проспективному наблюдению (eClinicalMedicine 2024), кашель — один из устойчивых остаточных симптомов после перенесённой инфекции, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2. По мета-анализу (PMC10832141), функция лёгких у большинства детей в норме; гипердиагностика «постковидной астмы» — частая ошибка. Подход тот же — наблюдение, исключение красных флагов; ингаляционные глюкокортикостероиды только при подтверждённой астме.

Посткоклюшный кашель. На фоне роста заболеваемости коклюшем в 2024–2025 годах (рост в 6 раз в США и в 13 раз во Франции по сравнению с 2019 годом — отчёты Центров по контролю и профилактике заболеваний США 2024 и обзор в Curr Opin Infect Dis 2025) хронический кашель у привитого ребёнка тоже может быть коклюшным. В США коклюш в 2024 году — около 36 000 случаев, в 2025 году — около 28 000. В классическом виде даёт «100-дневный кашель» с пароксизмами, репризом и рвотой, но у привитых картина смазанная. При подозрении — полимеразная цепная реакция или серология; при подтверждении — макролид (азитромицин 5 дней или кларитромицин 7 дней) и изоляция 5 дней.

9. Дифференциальный диагноз — расширенная карта

Структурно по UpToDate (Marchant JM, Chang AB) и CICADA 2024 (Box 9).

9.1. Сводная таблица: распределение причин у детей

Данные педиатрических когорт (Marchant JM 2006, Asilsoy S 2008, систематический обзор Американской коллегии торакальных врачей 2017, мета-анализ Liu W et al. Pulm Pharmacol Ther 2024). Цифры — ориентир, зависят от возраста и центра.

Причина	Доля у детей	Комментарий
Затяжной бактериальный бронхит, хроническое гнойное заболевание лёгких, бронхоэктазы	20–40%	Главная причина у детей младше 5 лет в специализированной клинике
Астма (включая кашлевой вариант)	15–25%	Изолированный кашель — редко; обычно есть хрипы и одышка
Постинфекционный или неспецифический	15–30%	Разрешается сам
Аспирация (первичная или вторичная)	5–10%	Чаще у детей с неврологическими нарушениями
Инородное тело	3–8%	У детей младше 5 лет всегда помним; анамнеза удушья может НЕ быть
Хроническая инфекция (туберкулёз, микоплазма, хламидии, грибы)	1–5%	Зависит от региона
Муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, иммунодефицит	1–3%	Подсказывают рецидивы и красные флаги
Тикозный кашель, соматическое кашлевое расстройство	3–10%	Часто пропускаем
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь	<5%	Без симптомов рефлюкса — практически нет
Кардиальные причины, объёмные образования, интерстициальные заболевания лёгких	<1%	Редкость, но смертельно при пропуске

9.2. Лёгочные причины (полный список)

• Астма и кашлевой вариант астмы.
• Затяжной бактериальный бронхит, хроническое гнойное заболевание лёгких, бронхоэктазы.
• Аспирация: первичная (нарушение глотания), вторичная (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с микроаспирацией, трахео-пищеводный свищ, ларингеальная щель). Отдельно — лёгочная аспирация у неврологически интактных детей: описана у коренных народов Северной Америки и латиноамериканцев. Не списывай аспирацию только на детский церебральный паралич и явные нарушения глотания.
• Хроническая пневмония (туберкулёз, нетуберкулёзные микобактерии, грибы, микоплазма, хламидии, токсокароз). Стоит выделить: стаккато-кашель у грудничка в классическом описании — это «безлихорадочная пневмония младенца» (afebrile pneumonia of infancy). Возбудитель — Chlamydia trachomatis, заражение во время родов от матери. Отдельная нозология этого возраста.
• Инородное тело (особенно у детей младше 5 лет; даже без анамнеза удушья).
• Эозинофильные болезни лёгких.
• Интерстициальные заболевания лёгких.
• Постинфекционный (вирусный, поствирусный, постковидный, после коклюша).
• Неинфекционный бронхит — раздражители: табачный дым, продукты горения дров, диоксид азота, пары электронных сигарет. Современные гайдлайны UpToDate почти не описывают вейпинг и электронные сигареты как причину кашля у детей — медицинская литература отстаёт от реальности подростков. AAP Pediatric Pulmonology 2024 — единственный источник, где упоминается EVALI (e-cigarette or vaping use-associated lung injury) — повреждение лёгких, ассоциированное с вейпингом, описанное у подростков. У подростка с непонятным хроническим кашлем электронная сигарета должна быть в дифдиагнозе.
• Объёмные образования (бронхогенные кисты, опухоли средостения). Бронхогенная киста может «молчать» до подросткового возраста и манифестировать рецидивирующей или хронической инфекцией только в этот период.
• Механическая неэффективность кашля. Сюда относятся трахеомаляция, бронхомаляция (размягчение хряща стенки трахеи или бронха, при котором просвет спадается на выдохе) и сосудистые аномалии: «сосудистое кольцо» (когда аномальные сосуды полностью охватывают трахею и пищевод) и «петля лёгочной артерии» (аномально расположенная левая лёгочная артерия, обхватывающая трахею сзади и сдавливающая её).

9.3. Внелёгочные причины

• Кардиальные (лёгочная гипертензия, кардиогенный отёк лёгких, сердечная недостаточность). Описан кейс трёхпредсердного сердца (cor triatriatum), при котором свистящие хрипы были единственным симптомом — без шумов, без кардиомегалии. Урок: у грудничка с непонятным персистирующим свистом сердечная причина может быть «бесшумной»; нужны эхокардиография и высокий индекс подозрения, особенно если стандартная астма-терапия не работает.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — редкая причина у детей без неврологических нарушений и без симптомов рефлюкса, см. блок ниже.
• Отогенный рефлекс кашля (редко у детей). Так называемый рефлекс Арнольда — серная пробка или мелкое инородное тело в наружном слуховом проходе раздражает ушную ветвь блуждающего нерва, и в ответ запускается кашель. Звучит экзотически, но отоскопия — копеечная диагностика: пять секунд осмотра, удалили серу — и упорный кашель, который тянулся неделями, прошёл. Стоит держать в голове при изолированном сухом кашле у школьника.
• Тикозный кашель и соматическое кашлевое расстройство.
• Медикаменты:
• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (эналаприл, лизиноприл) — главный класс «лекарственного» кашля. Сухой, без бронхоспазма, уходит за 1–4 недели после отмены.
• Цитостатики, которые могут давать интерстициальное заболевание лёгких у детей: блеомицин (классика, дозозависимый пневмонит и фиброз; педиатрическая лимфома Ходжкина по протоколам ABVD/OEPA, частота 6–10% при кумулятивной дозе >400 ед/м²), метотрексат (МТ-пневмонит у 0,3–11,6%, чаще у детей с ЮИА и при высокодозной терапии острого лимфобластного лейкоза; механизм — гиперчувствительность, не дозозависимый), циклофосфамид (системные васкулиты, нефротический синдром), бусульфан (после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток), нитрозомочевины — кармустин (BCNU), ломустин (CCNU) (поздний фиброз через месяцы–годы, до 20–30% при кумуляте >1500 мг/м²), цитарабин (некардиогенный отёк лёгких при высоких дозах в протоколах острого лейкоза). Из таргетной терапии — mTOR-ингибиторы (сиролимус, эверолимус — пневмонит до 10–15%, актуально при трансплантации и при туберозном склерозе) (UpToDate «Pulmonary toxicity associated with antineoplastic therapy»; Cooper J.A.D., Am Rev Respir Dis; Pneumotox.com — открытая база с педиатрическими сериями).
• На приёме у педиатра общей практики «цитостатический ILD» означает прежде всего ребёнка после онкологии / после трансплантации стволовых клеток / на метотрексате по поводу ЮИА: хронический сухой кашель + одышка при нагрузке у такого ребёнка требует компьютерной томографии высокого разрешения и пульмонолога, а не очередного курса муколитиков.
• Биологическая терапия (ингибиторы фактора некроза опухоли альфа — адалимумаб, инфликсимаб) при ревматологических заболеваниях даёт повышенный риск грибковых и микобактериальных лёгочных инфекций. Хронический кашель у такого ребёнка — низкий порог для забора материала из нижних дыхательных путей.
• Дисфункция голосовых связок у подростков-спортсменов (vocal cord dysfunction, современный термин — inducible laryngeal obstruction, ILO; консенсус ERS/ELS/ACCP 2013). Транзиторный стридор или свистящий выдох на пике физической нагрузки, не угрожающий жизни. Чаще у девочек-подростков. Ключевые диагностические черты — симптомы отсутствуют во сне и немедленно купируются интубацией трахеи: интубационная трубка проходит за голосовую щель, обструкция чисто ларингеальная, ниже связок дыхательные пути свободны. Это не астма, ингаляторы не помогают.

Диагностика — золотой стандарт CLE-тест (continuous laryngoscopy during exercise, Heimdal J.H., Laryngoscope 2006;116:52). Гибкий ларингоскоп фиксируется на специальной маске, эндоскоп проведён трансназально, кончик висит над гортанью; пациент бежит на тредмиле или крутит велоэргометр до симптомов, оториноларинголог в реальном времени видит надсвязочный и связочный коллапс. В России — единичные центры; чаще делают суррогат — post-exercise laryngoscopy сразу после нагрузочной пробы (чувствительность ниже).

Лечение первой линии — поведенческая логопедическая терапия (respiratory retraining у speech-language pathologist): rescue breathing (вдох носом → выдох через сжатые губы), quick-release sniff (короткий резкий вдох носом — рефлекторно отводит связки), расслабление гортани и плеч, диафрагмальное дыхание, у спортсменов — отработка под нагрузкой. Эффективность 60–95% (Patel R.R. et al., Otolaryngol Clin North Am 2015; Marcinow A.M. et al., Laryngoscope 2014). РКИ Sandnes A. et al. (BMJ Open Respir Res 2019) у подростков с EILO: 2 сессии логопеда + ингаляционный ипратропий — NNT≈3.

Пищевая гиперчувствительность как причина изолированного хронического кашля

Редкость и спорная категория. IgE-опосредованная пищевая аллергия обычно проявляется в составе анафилаксии: кожа + желудочно-кишечный тракт + дыхательная система одновременно, не один кашель. Изолированно искать пищевой триггер за хроническим сухим кашлем при отсутствии других проявлений атопии не оправдано (NICE CG116, 2011/2023; EAACI Food Allergy Guidelines, Muraro A., Allergy 2014; DRACMA 2022).

Исключение — синдром Хейнера (Heiner syndrome): редкий non-IgE фенотип КМАА, описанный D.C. Heiner в AJDC 1962. Сочетание лёгочного гемосидероза, хронического кашля или wheeze, железодефицитной анемии и задержки роста; проходит на безмолочной диете. В мировой литературе описано порядка 50–100 случаев (обзор Yalçin S.S. et al., Pediatr Pulmonol 2019; серия 8 случаев — Moissidis I. et al., Pediatr Allergy Immunol 2005;16:545). Держать в голове только при сочетании кашля + необъяснимой железодефицитной анемии + ответа на безмолочную диету — за изолированным хроническим кашлем без других находок КМАА не искать.

Региональная подсказка для Краснодарского края — токсокароз

В китайской когорте детей с хроническим кашлем серология на Toxocara canis положительна примерно у 40%, в венгерской токсокароз тоже выходит частой причиной. Зооноз, передаётся от собак и кошек. У ребёнка из частного дома, со свободным доступом к домашним животным, с эозинофилией в общем анализе крови — есть смысл сделать серологию на токсокару. В «городских» алгоритмах это редко звучит, но для нашего региона это рабочая тема.

Что важно знать про серологию. Метод первой линии — иммуноферментный анализ на иммуноглобулины G к экскреторно-секреторным антигенам личинок (TES-ИФА). По референсным сериям чувствительность — около 73–78%, специфичность — 86–92% (Magnaval J.-F., Glickman L., Clin Microbiol Rev 2001). Тест валидирован на висцеральной форме (visceral larva migrans, VLM); при глазной (OLM) и «covert/common toxocariasis» чувствительность падает до 40–50% — антитела в крови могут не подняться при изолированном глазном поражении. Отрицательная серология у ребёнка с увеитом токсокароз НЕ исключает.

Ложноположительные — частая история, особенно в эндемичных по гельминтам регионах. Главные источники кросс-реакций: Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis, Trichinella, реже филярии и шистосомы (CDC DPDx; Smith H. et al., Trends Parasitol 2009). По российским сероэпидобзорам (Старостина О.Ю., Лысенко А.Я. и соавт.) распространённость антител к токсокаре среди здоровых детей в сельской местности — 7–14%, в городах с собаками во дворах — 3–5%. Перенесённая в раннем детстве лёгкая инвазия оставляет иммуноглобулины G на годы. Положительная серология не равна активному токсокарозу — это маркер «когда-то встречался», не диагноз.

Подтверждающие тесты при положительном ИФА и спорной клинике:

• TES-Western blot (LDBIO Toxocara WB, рекомендован ESCMID и французской референс-лабораторией CHU Toulouse): специфичность поднимается до 91–95% за счёт детекции низкомолекулярных полос 24–35 кДа.
• Рекомбинантные антигены (rTES-26, rTES-30, rTES-120) — снимают часть кросс-реакций с аскаридой (Mohamad S. et al., Clin Vaccine Immunol 2009).
• Иммуноглобулины E к Toxocara и индекс авидности иммуноглобулинов G — помогают разделить свежую инвазию (низкая авидность <40%, IgE+) и серологическую память (высокая авидность >60%, IgE−) (Magnaval, Fillaux, Acta Trop 2013).

Практическая логика на приёме. Серология имеет смысл в связке: эозинофилия > 0,5×10⁹/л + клиника (затяжной кашель, гепатомегалия, лимфаденопатия, кожный синдром) + эпиданамнез (частный дом, песочница, щенки, геофагия) + общий иммуноглобулин E. Изолированный «+ИФА» у бессимптомного ребёнка — повод наблюдать, не лечить альбендазолом. И наоборот: яркая клиника VLM при отрицательном ИФА у ребёнка ≤ 2 лет — повторить через 4–6 недель, антитела могут просто не успеть.

Коклюш у привитого школьника — реальные цифры. В проспективной когорте детей с хроническим кашлем у примерно 37% серологически выявлен свежий контакт с Bordetella pertussis, и большинство этих детей были вакцинированы. Поствакцинальный иммунитет к коклюшу не «вечный» и не блокирует инфекцию полностью. Классической репризы у школьника может не быть, у грудничка — апноэ вместо репризы. После 3–4 недель кашля посев на коклюш уже отрицательный, а серология по одной точке неинформативна (нужны парные сыворотки или явная клиника). На фоне роста заболеваемости в 2024–2025 годах помнить про коклюш у любого школьника с упорным сухим кашлем — обязательно.

9.4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина кашля — отдельно

У взрослых эта причина — третья по частоте при хроническом кашле. У детей картина другая. Гайдлайн Американской коллегии торакальных врачей 2019 («Хронический кашель и гастроэзофагеальный рефлюкс»), UpToDate и CICADA 2024 однозначны:

• Изолированный кашель без симптомов рефлюкса (срыгивания, изжога, дистоническая поза у грудничка) — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь маловероятна.
• В исследованиях с pH-метрией пищевода более 80% эпизодов кашля не связаны с эпизодами рефлюкса, и когда совпадают — рефлюкс одинаково часто следует за кашлем, а не предшествует ему.

CICADA 2024 формулирует жёстко (Box 10):

• Сильная рекомендация ПРОТИВ эмпирического пробного лечения ингибиторами протонной помпы при изолированном хроническом кашле у ребёнка без симптомов рефлюкса (уровень доказательств — хороший).
• Сильная рекомендация ПРОТИВ лапароскопической фундопликации для лечения изолированного хронического кашля у ребёнка.
• Если симптомы рефлюкса есть — лечим по педиатрическим гайдлайнам по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Институт NICE Великобритании, рекомендация NG1, 2015).

Когда лечить рефлюкс обоснованно:

• Есть симптомы рефлюкса (срыгивания, изжога у старших детей, дистоническая поза или выгибание спины назад у грудничка) → пробное лечение ингибитором протонной помпы 4–8 недель, переоценка, отмена при отсутствии эффекта.
• Ребёнок с неврологическими нарушениями и подозрением на хроническую микроаспирацию (вторичная аспирация на фоне рефлюкса).
• При сочетании задержки прибавки веса, гастроэзофагеального рефлюкса и кашля — рассмотреть эозинофильный эзофагит.

Что НЕ делаем:

• Не назначаем эмпирически ингибиторы протонной помпы на 2–3 месяца «попробовать» при изолированном кашле без симптомов рефлюкса.
• Не лечим длительно ингибиторами протонной помпы без объективного подтверждения (pH-метрия или импедансометрия).

Важно. Это главная разница педиатрической и взрослой логики. Многие коллеги по инерции назначают омепразол при упорном кашле у ребёнка — это часто бесполезно, иногда вредно (нутритивные дефициты, инфекции, повышенный риск переломов при длительном приёме).

9.5. Маловероятные причины у детей (в отличие от взрослых)

• Изолированная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без симптомов рефлюкса (см. выше).
• Постназальный затёк или синдром кашля верхних дыхательных путей — см. отдельный блок ниже.
• Хронический риносинусит без иммунодефицита (CICADA 2024 отмечает: ассоциация описана примерно в 12% случаев, и спектр возбудителей такой же, как при затяжном бактериальном бронхите — поэтому одинаковое лечение амоксициллином с клавулановой кислотой обсуждается).
• Обструктивное апноэ сна (отдельные случаи описаны, но убедительной причинно-следственной связи нет; CICADA 2024 рекомендует оценивать и лечить апноэ и кашель независимо друг от друга).
• Аллергический ринит — доказательная база на постназальный затёк как причину кашля у детей слабая; антигистаминные препараты в исследованиях у детей не показали эффекта.

Постназальный затёк и аденоиды — ремарка с приёма

В формальных гайдлайнах постназальный затёк выведен в «маловероятные» причины. Но на приёме мы постоянно видим детей с длительной слизью по задней стенке глотки, с подкашливанием, особенно по утрам и в положении лёжа. Чтобы понять механизм, надо коротко зайти в анатомию.

Возрастная анатомия пазух. Пазухи носа дозревают неравномерно (Cummings Otolaryngology, 7-е изд., раздел Pediatric Rhinosinusitis; EPOS 2020):

• Решетчатый лабиринт (ethmoid sinuses) — сформирован уже к рождению и пневматизирован. Поэтому именно этмоидит даёт клинику синусита у младенцев и детей до 3 лет.
• Верхнечелюстные пазухи — пневматизируются с 1–2 лет, клинически значимы с 3–4 лет.
• Лобные — формируются с 5–6 лет, объёма взрослого достигают к 12–15 годам. Фронтит до 6–7 лет — казуистика.
• Клиновидная — пневматизация к 7–8 годам, окончательно — в подростковом.

Остиомеатальный комплекс (ostiomeatal complex, OMC) — это не отдельная пазуха, а узкий функциональный «перекрёсток» в среднем носовом ходе, куда дренируются передние клетки решетчатого лабиринта, верхнечелюстная и лобная пазухи. Структуры комплекса: hiatus semilunaris, infundibulum ethmoidale, устье верхнечелюстной пазухи, bulla ethmoidalis, processus uncinatus и средняя носовая раковина. У ребёнка слизистая в этой зоне отекает быстрее, чем у взрослого, — рыхлый подслизистый слой. Любой отёк блокирует общий выход: мукоцилиарный клиренс из трёх пазух нарушается одновременно, секрет застаивается, парциальное давление кислорода в пазухе падает, реснички работают хуже, появляется среда для бактерий. Это остиомеатальная теория хронического риносинусита Stammberger–Kennedy — фундамент современной функциональной эндоскопической синус-хирургии (FESS) (EPOS 2020; Cummings, гл. Functional Endoscopic Sinus Surgery).

Куда сюда вписываются аденоиды. Носоглоточная миндалина лежит на крыше носоглотки прямо позади хоан. При гипертрофии II–III степени (II — закрывает 2/3 хоан, III — почти полностью) аденоиды механически перекрывают носовое дыхание и вентиляцию задних отделов полости носа. Главный механизм связи с кашлем — застой назального секрета из-за обструкции: слизь не уходит через нос вперёд и стекает по задней стенке глотки в носоглотку. Гравитация в положении лёжа + физиологическое направление мукоцилиарного транспорта (кзади-книзу к носоглотке) — поэтому у такого ребёнка кашель выраженно ночной и утренний.

Здесь важно развести две разные ситуации.

1. Изолированный «непродуктивный» кашель без слизи и без проблем с носовым дыханием. Гипертрофия аденоидов как причина — маловероятна. Идём по основному алгоритму, не лечим то, чего нет.

2. Кашель в комплексе с реальной картиной аденоидита: ребёнок «гундосит», дышит ртом, храпит во сне, периодически отиты, по утрам подкашливает с заглатыванием слизи. Здесь уместны: - осмотр ЛОР-врача с эндоскопией носоглотки или боковой рентгенограммой носоглотки для оценки степени гипертрофии, - санация очагов в носоглотке (промывания, по показаниям — топические интраназальные глюкокортикостероиды коротким курсом), - решение об аденотомии — по показаниям (стойкие отиты, апноэ во сне, выраженное нарушение носового дыхания), а не «потому что кашель».

Ключевое — кашель здесь не «болезнь сам по себе», а сопутствующий симптом основного процесса в носоглотке. После решения аденоидной проблемы кашель уходит.

Что НЕ делаем в этой ситуации: не назначаем эмпирически муколитики, не выписываем «комплексное лечение от затёка» из 5 препаратов, не лечим аденоиды гомеопатией.

10. Тикозный кашель и соматическое кашлевое расстройство (новая терминология)

Раньше — «привычный кашель» (habit cough), «психогенный кашель». Международная классификация психических расстройств DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5-е издание) разделила это на два диагноза. Американская коллегия торакальных врачей и CICADA 2024 поддерживают новую терминологию.

Альтернативный взгляд: Weinberger M., Buettner D. в обзоре Paediatric Respiratory Reviews 2023 продолжают использовать термин «habit cough» и подчёркивают, что многие клиницисты не приняли DSM-5-разделение. Практически вы услышите оба термина.

Тикозный кашель (= «привычный кашель»): кашель с признаками вокального тика. Ключевые черты:

• Подавляемость — можно подавить волевым усилием.
• Отвлекаемость — исчезает при отвлечении.
• Внушаемость — реагирует на внушение.
• Вариабельность — меняется по интенсивности.
• Продромальное ощущение — предчувствие до кашля.
• Отсутствует во сне.

Соматическое кашлевое расстройство: диагноз исключения. Помимо признаков выше — непропорциональная тревога ребёнка о серьёзности симптома.

Если картина атипична — кашель прогрессирует, появляются другие тики или неврологические симптомы, нет ответа на поведенческую терапию — стоит задуматься об органической неврологии. Серия случаев и обзор литературы в Brain Sciences 2024 описали ребёнка с подкорковым поражением, у которого тикозный кашель был первым проявлением. У большинства же детей это функциональное состояние без структурного поражения мозга.

Терапия — поведенческая методика отвлечения (в отечественной литературе — «поведенческая терапия привычного кашля»; в англоязычной — suggestion therapy по Weinberger M., Lockshin B., 2007–2017; UpToDate, «Habit cough in children»). Конкретно: отвлекающее поведение, например «делай глоток тёплой воды каждый раз, когда хочется кашлять» или короткий ритуал переключения внимания на 10–15 минут. Эффективность — до 96% при тикозном кашле. Если не помогает — психолог или психиатр. Привычный кашель часто принимают за астму, и ребёнок месяцами получает ингаляционные глюкокортикостероиды без эффекта (см. Allergy Asthma Proceedings 2023, «Habit cough — a pseudo-asthma syndrome»).

Важная практическая деталь — методику объясняем самому ребёнку, не родителю. «Каждый раз, когда чувствуешь, что хочешь кашлять, делай маленький глоток тёплой воды и считай до трёх» — этот ритуал должен освоить именно ребёнок. Родитель может только помочь напомнить.

Тики коморбидны с синдромом Туретта. Описаны кейсы, когда хронический кашель оказался первым проявлением Туретта. На приёме при подозрении на тикозный кашель активно ищем другие моторные и вокальные тики — моргание, подёргивание плечами, хмыкание, повторение слов, навязчивые звуки. Если тик «не один» — направление к детскому неврологу-психиатру, не ограничиваемся поведенческой терапией.

11. Алгоритм первого визита (CICADA 2024, Box 1 для детей)

Шаг 0. Базовый минимум всем

Хронический кашель = кашель дольше 4 недель. Всем без исключения на первом визите:

• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях,
• спирометрия (если возраст ≥ 5–6 лет и ребёнок может правильно выполнить),
• оценка нагрузки на семью (стресс родителей, нарушение сна),
• устранение раздражителей: табачный дым, продукты горения, пары электронных сигарет, химия, шерсть.

Дальше развилка по характеру кашля.

Шаг 1. Влажный или сухой?

Если ВЛАЖНЫЙ (продуктивный)

Есть красные флаги? (см. раздел 3 — кровохарканье, неонатальный старт, барабанные палочки, задержка роста, рецидивирующая пневмония и т.д.)

• Да → идём прицельно искать причину (бронхоэктазы, муковисцидоз, иммунодефицит, первичная цилиарная дискинезия, инородное тело).
• Нет → подозрение на затяжной бактериальный бронхит (раздел 8.2). Назначаем амоксициллин + клавулановая кислота на 2 недели.

Контроль через 2 недели:

1. Кашель прошёл → ретроспективно подтверждён затяжной бактериальный бронхит. Переход к шагу 3.
2. Кашель сохраняется → продлеваем тот же антибиотик ещё на 2 недели (итого 4).

Контроль на 4-й неделе антибиотика:

• Прошёл → подтверждён расширенный затяжной бактериальный бронхит. Переход к шагу 3.
• Не прошёл → к специалисту (пульмонологу) на расширенное обследование: бронхоскопия, компьютерная томография высокого разрешения, потовый тест, иммунограмма.

Если СУХОЙ

Есть красные флаги?

• Да → идём прицельно искать причину (астма, инородное тело, тикозный кашель, муковисцидоз, постинфекционный, постковидный, коклюш у привитых).
• Нет → варианты тактики:
• watch and wait — наблюдение 2–4 недели,
• пробное лечение астмы 2–4 недели (если есть атопия или семейный анамнез) с обязательной отменой при отсутствии эффекта,
• подумать о постинфекционном или коклюшном кашле.

Контроль через 2–4 недели:

• Кашель прошёл → переход к шагу 3.
• Сохраняется и тянется дольше 6 месяцев → к специалисту.

Шаг 2. Если стандартное пробное лечение не помогло

До бронхоскопии — проверь технику ингаляции (раздел 12.8): небулайзер с плотной маской, ДАИ через спейсер, есть ли вообще препарат в балончике, как именно ребёнок дышит. Часть «нет ответа на астма-терапию» — это не структурная аномалия, а аэрозоль, который не дошёл до бронхов.

При подтверждённой правильной технике и отсутствии ответа за 2–4 недели — не наращиваем дозу гормонов, направляем на бронхоскопию и компьютерную томографию для исключения малации, локального стеноза, сосудистого кольца.

Шаг 3. После разрешения — мониторинг рецидивов

Если у ребёнка ≥ 3 эпизодов затяжного бактериального бронхита за 12 месяцев — это уже не «инфекция вернулась», а маркер потенциального скрытого заболевания. К специалисту: бронхоскопия (исключить инородное тело), компьютерная томография высокого разрешения (исключить хроническое гнойное заболевание лёгких и бронхоэктазы), потовый тест (муковисцидоз), иммунограмма (селективные дефициты антител).

12. Важные акценты практикующего врача

Это 7 моментов, которые отличают доказательную педиатрическую логику от взрослой и устаревшей. Где мы чаще всего сбиваемся.

12.1. Затяжной бактериальный бронхит лечится только так

• Препарат: амоксициллин с клавулановой кислотой (активен против штаммов Haemophilus influenzae, продуцирующих бета-лактамазу).
• Длительность по CICADA 2024: 2–4 недели. Сначала 2 недели; если кашель сохраняется — продлить ещё на 2 недели (Британское торакальное общество допускает 4–6 недель).
• Альтернативы при непереносимости: цефалоспорины 2–3 поколения, триметоприм с сульфаметоксазолом.
• Азитромицин — НЕ рекомендуется. Доказательной базы нет, риск роста резистентности Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae.
• При сохранении кашля после 4 недель — обязательно пульмонолог + бронхоскопия (исключить инородное тело, бронхоэктазы, муковисцидоз, первичную цилиарную дискинезию, иммунодефицит).

12.2. Изолированный ночной сухой кашель у ребёнка ≠ астма

Контринтуитивно, но Ninan TK et al. Arch Dis Child 1995 (популяционное исследование): дети с изолированным ночным кашлем без других проявлений астмы (хрипы, одышка, ответ на бета-2-агонист) в большинстве не астматики. Подтверждено CICADA 2024.

Что делаем: ищем другие причины (постинфекционный, постназальный затёк при остром рините, тикозный кашель). Если есть атопия или семейный анамнез — пробное лечение астма-терапией 2–4 недели, не дольше без подтверждения.

12.3. Кашлевой вариант астмы у детей встречается редко

В отличие от взрослых, у детей кашель как единственный симптом астмы — редкость. Рандомизированные исследования с бета-2-агонистом и ингаляционными глюкокортикостероидами у детей с неспецифическим кашлем не показали эффекта (Chang AB et al.). Поэтому пробная терапия астмы у ребёнка с изолированным сухим кашлем — это проба, а не диагноз: если не помогло за 2–4 недели, отменяем и не возвращаемся.

CICADA 2024 формулирует ещё жёстче (Box 10): для неспецифического или рефрактерного кашля у ребёнка пробное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами имеет статус «нет рекомендации» — то есть бедные данные о пользе. Не значит «нельзя», но значит «не дефолт».

12.4. Рецидивирующий затяжной бактериальный бронхит — серьёзная развилка, не «снова повторим амоксиклав»

Если ребёнок имеет более 3 эпизодов затяжного бактериального бронхита за 12 месяцев (CICADA 2024) — это уже не просто «инфекция вернулась», это маркер потенциального скрытого заболевания.

Обязательный план обследования:

• Бронхоскопия — исключить инородное тело (могло быть пропущено), оценить морфологию бронхов.
• Компьютерная томография высокого разрешения органов грудной клетки — исключить хроническое гнойное заболевание лёгких и бронхоэктазы.
• Потовый тест — исключить муковисцидоз.
• Иммунограмма (иммуноглобулины G, A, M; ответ на вакцины) — селективные дефициты антител.
• Если есть признаки первичной цилиарной дискинезии (хронический синусит, отит, situs inversus, неонатальный респираторный дистресс) — измерение оксида азота в выдыхаемом носовом воздухе и цилиарная биопсия.

5-летнее наблюдение когорты затяжного бактериального бронхита (Wang et al. 2019; Ruffles TJC et al. Respirology 2021): 9,6% развили бронхоэктазы. Поэтому рецидивирующий затяжной бактериальный бронхит — флаг для специалиста.

12.5. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — НЕ дефолтная причина кашля у ребёнка

CICADA 2024 даёт сильную рекомендацию ПРОТИВ эмпирического пробного лечения ингибиторами протонной помпы и сильную рекомендацию ПРОТИВ лапароскопической фундопликации при изолированном хроническом кашле у ребёнка без симптомов рефлюкса. Подробно — раздел 9.4.

Если симптомы рефлюкса есть — пробное лечение ингибитором протонной помпы 4–8 недель, переоценка, отмена при отсутствии эффекта. Длительный приём ингибитора протонной помпы без подтверждения — нельзя.

12.6. Сухой кашель дольше 6 месяцев — повод направить к специалисту

Новый акцент CICADA 2024 (Box 1, алгоритм для ребёнка). Даже без явных красных флагов, длительность сухого кашля больше 6 месяцев = достаточное основание для направления к пульмонологу.

12.7. Постковидный кашель — актуальная ловушка 2024–2026 годов

Не торопимся ставить «постковидную астму» и назначать ингаляционные глюкокортикостероиды. По мета-анализу 2024 года функция лёгких у большинства детей после инфекции, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2, в норме.

12.8. Коклюш у привитого школьника

На фоне роста заболеваемости в 2024–2025 годах (рост в 6 раз в США, в 13 раз во Франции) хронический сухой кашель у вакцинированного ребёнка тоже может быть коклюшным. Защита после АКДС/АДС-М угасает к школьному возрасту: классическая клиническая картина с репризой может стираться, остаётся только надсадный сухой кашель ночью неделями. При подозрении — полимеразная цепная реакция (в первые 3–4 недели болезни) или серология (с 3-й недели и позже).

12.9. Пробное лечение как диагностический инструмент

У ребёнка с непонятным хроническим кашлем сама реакция на терапию часто и есть диагноз. Это работает только при двух условиях: пробное лечение короткое (2–4 недели) и эффект объективно проверен, не «маме показалось».

Логика интерпретации:

• Кашель не отвечает на антибиотик, но отвечает на ингаляционный глюкокортикостероид → астма. Это сильное основание для постановки диагноза в возрасте, когда спирометрия ещё невозможна.
• Кашель отвечает на антибиотик → одна из эндобронхиальных гнойных причин: затяжной бактериальный бронхит, синусит, бронхоэктазы, муковисцидоз с обострением; или скрытое инородное тело (его «оголили» от наслоившейся инфекции, но через какое-то время кашель вернётся).
• Не помогает ни то, ни другое → искать структурные причины (малация, сосудистое кольцо), редкие инфекции, тикозный кашель.

Обязательная верификация — пробная отмена. Кашель имеет естественное волнообразное течение: «само случайно прошло» совпало с началом препарата — и мы лечим плацебо. Поэтому при положительном результате пробного лечения сначала отменяем препарат и смотрим: если кашель возвращается — препарат действительно работал, продолжаем; если нет — прежний диагноз не подтверждён, ищем дальше.

Техническая ловушка ингаляции — сначала смотри, как именно ребёнок дышит, и только потом думай про «не помогло». Перед любым «увеличить дозу» и тем более «направить на бронхоскопию» — проверь как родитель выполняет ингаляцию. Это та самая серия из доктора Хауса, где пациентка «полгода без эффекта» брызгала ингалятор себе на шею, как духи. В реальной жизни это выглядит банальнее и ловится за минуту на приёме.

Что проверять.

• Небулайзер. Маска должна плотно прилегать к лицу. Самая частая ошибка — обдув (blow-by): родитель направляет струю в сторону лица «потому что ребёнок не даёт маску». Препарат до бронхов почти не доходит. Решения — ингалятор-камера с маской по размеру, в крайнем случае ингаляция во сне с плотно подведённой маской. Беспокойного ребёнка лучше зафиксировать на 5 минут на коленях, чем мазать аэрозолем по щекам.
• Дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ, балончик) у ребёнка — обязательно через спейсер. До 4 лет — спейсер с маской, 4–6 лет — спейсер с мундштуком и маской на выбор, старше 6 — через мундштук с задержкой дыхания. Без спейсера ребёнок не успевает скоординировать вдох с нажатием — до 80% дозы оседает в ротоглотке.
• Препарат в балончике вообще есть? Самый стыдный пропуск, и он встречается. У ДАИ счётчика дозы либо нет, либо он сломан, либо его не научили считать. Семья «пшикает» месяцами уже пустым балончиком — звук есть, аэрозоля нет (вылетает чистый пропеллент или вообще ничего). Что делать на приёме: спроси сколько ингаляций в день и сколько дней в эксплуатации (200 доз делим на сутки = ресурс), потряси балончик у уха, при сомнении — флоат-тест в воде (полностью утонул = пустой) или попроси семью купить новый и контролировать счётчик. Перед первым применением и после простоя >7 дней балончик нужно прокачать (2 пшика в воздух) — иначе первая «настоящая» доза будет неполной.
• Сама техника пшика. Ингалятор держим вертикально (а не «как духи на шею» и не наклонённым). Между нажатиями — пауза 30–60 секунд. После ингаляционного глюкокортикостероида — прополоскать рот, чтобы не было кандидоза.

Если пробное лечение «не помогло» — сначала проверь это. Может оказаться, что не «астма не подтвердилась», а просто доза до бронхов не добралась.

12.10. Техника верна и кашель не отвечает — НЕ наращиваем гормоны, ищем структурную причину

Это самая важная практическая мысль раздела про астму. При условии, что технику ингаляции мы уже проверили (см. 12.9) и она правильная.

По когортным данным, у детей с хроническим свистящим кашлем, не отвечающим на стандартную астма-терапию, бронхоскопия выявляет малацию центральных дыхательных путей примерно у 46% детей (исследование на 124 детях 7–14 месяцев), а структурные аномалии в целом — примерно у 33% грудничков. То есть треть-половина «трудно поддающейся астмы» в этом возрасте — это вообще не астма, а малация, локальный стеноз или сосудистое кольцо.

Малация — это размягчение хряща стенки трахеи или бронха: проблема механическая, не воспалительная. Ни ингаляционный глюкокортикостероид, ни бета-2-агонист на хрящ и стенку дыхательных путей не действуют — мишеней для них там нет. Сколько ни увеличивай дозу — структурный коллапс на выдохе никуда не денется.

13. Что НЕ делаем

CICADA 2024 (Box 10) даёт сильные рекомендации ПРОТИВ следующих действий у детей с хроническим кашлем:

• НЕ назначаем кодеин, декстрометорфан и другие наркотические супрессанты кашля. Эффективности нет, безопасности нет.
• НЕ даём эмпирически ингибиторы протонной помпы при изолированном кашле без симптомов рефлюкса.
• НЕ направляем на лапароскопическую фундопликацию при изолированном кашле без симптомов рефлюкса.
• НЕ продолжаем астма-терапию дольше 4 недель без подтверждения диагноза — пересмотр через 2–4 недели.

Дополнительно (общая практика):

• НЕ даём антибиотик «на всякий случай» при сухом неспецифическом кашле.
• НЕ игнорируем хронический влажный кашель — это всегда патология.
• НЕ назначаем антигистаминные препараты для лечения кашля у ребёнка (CICADA 2024: эффект не доказан).
• НЕ назначаем сиропы «от кашля» детям дошкольного возраста. Муколитики, отхаркивающие, секретолитики, «комплексные» сиропы — у детей до 6 лет либо не доказали эффекта, либо ассоциированы с риском обострения обструкции и парадоксального бронхоспазма. На фоне нормального питьевого режима ребёнок откашливает мокроту сам.
• НЕ ищем «причину кашля» там, где её обычно нет: не отправляем стандартно на анализы кала на яйца глистов, антитела к токсокаре и аскаридам, иммуноглобулины G к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу и Эпштейна-Барр, панель пищевой аллергии IgG. Эти исследования при изолированном хроническом кашле без других симптомов почти ничего не дают, выдают много ложноположительных результатов и уводят от реальной причины.

14. Шаблон рекомендаций родителям (для копирования в карту)

У ребёнка хронический кашель — больше 4 недель. Это не «затянувшаяся вирусная инфекция», у такого кашля всегда есть причина, её надо найти.

На сегодня сделано: — рентген органов грудной клетки: [результат] — общий анализ крови: [результат] — [спирометрия / фракция выдыхаемого оксида азота / потовый тест / полимеразная цепная реакция: если делали]

Предполагаемая причина: [затяжной бактериальный бронхит / астма / постинфекционный / другое].

Тактика: 1. [конкретное лечение с препаратом, дозой, длительностью] 2. Контроль через [N] дней или недель. 3. Срочно (вне очереди или скорая помощь), если: кровь в мокроте, температура выше 38 °C дольше 3 дней, одышка в покое, ребёнок становится вялым.

Чего НЕ делаем: — Не покупаем «всё, что в аптеке от кашля». — Не даём антибиотик без назначения. — Не делаем ингаляции с физиологическим раствором детям до года без назначения. — Не используем сиропы с кодеином или декстрометорфаном — не помогают и небезопасны.

15. Что нового в гайдлайнах 2023–2025 годов

Краткая сводка для тех, кто хочет понять, что изменилось после гайдлайнов Американской коллегии торакальных врачей 2017 и 2020 годов и Европейского респираторного общества 2020 года.

Документ	Год	Ключевые изменения для педиатрии
Британское торакальное общество, клиническое заявление по хроническому кашлю	2023	Только взрослые; для подростков 15+ — ориентир. Укоротили курс ингибитора протонной помпы при кашлевом рефлюксном синдроме до 4–8 недель, без длинных курсов
CICADA 2024 (Австралия)	2024	Сильные рекомендации ПРОТИВ ингибиторов протонной помпы и фундопликации при изолированном кашле; курс антибиотика при затяжном бактериальном бронхите 2–4 недели; сухой кашель дольше 6 месяцев — к специалисту; «нет рекомендации» по эмпирическому пробному лечению ингаляционными глюкокортикостероидами при неспецифическом кашле
Глобальная инициатива по астме (GINA)	2024	Уточнения по диагнозу астмы у детей до 6 лет, ограничение пробной терапии 2–4 неделями
Корейское общество, бронхоэктазы у детей	2024	Региональная адаптация Европейского респираторного общества 2021; стратегия раннего выявления
Консенсус Всемирной аллергологической организации и инициативы ARIA по хроническому кашлю	2024	Аллергологический угол; верхние дыхательные пути и эозинофильный фенотип; для педиатрии — ограниченно
Свежий клинический подход к хроническому кашлю (J Allergy Clin Immunol Pract)	2024	Сводный обзор-«дорожная карта», подходящая структура для общетерапевтического приёма
Обзор по кашлевому варианту астмы (J Allergy Clin Immunol Pract)	2024	Уточнения по диагностике; новый акцент — эозинофильный бронхит без астмы как сосед на дифференциальной карте
Хронический кашель — новые подходы и препараты (Respirology, Turner SW)	2024	Краткий комментарий по новым гайдлайнам и новым препаратам (антагонисты P2X3-рецепторов — у взрослых)
Терапевтические и механистические достижения в хроническом кашле (Annals of Allergy)	2024	Подробно про антагонисты P2X3 (gefapixant и др.); у детей вне регистрации, контекст важен на 5–10 лет вперёд
Хронический кашель как болезнь (Medicina Clínica)	2025	Концепция cough hypersensitivity syndrome; кашель — самостоятельное заболевание, а не только симптом
Long COVID в детях и подростках (J Clin Med)	2025	Кашель — устойчивый остаточный симптом; функция лёгких чаще в норме; не торопиться с диагнозом «постковидной астмы»
Бронхоэктазы у детей: ранняя диагностика по спектру хронического влажного кашля	2025	Подтверждает: ранняя диагностика и адекватный курс антибиотика на стадии затяжного бактериального бронхита снижают риск развития бронхоэктазов
Cough in children — brief review (Child's Health)	2025	Обзор для первичного звена

16. Опросники качества жизни — что использовать для контроля

Для объективной оценки тяжести и динамики хронического кашля у детей валидированы два инструмента:

• Parent Cough-specific Quality of Life Questionnaire (PC-QOL) — родительский опросник, 27 вопросов, оценивает влияние кашля ребёнка на повседневную жизнь семьи (сон, питание, школа, эмоциональное состояние).
• Pediatric Cough-Specific Quality of Life Questionnaire (Newcombe et al.) — детская версия для самостоятельного заполнения подростком.

Что НЕ работает у детей: взрослая Лестерская шкала кашля (Leicester Cough Questionnaire, LCQ). Она валидирована только для взрослых, у детей даёт некорректные результаты.

Зачем это нужно на практике. Опросник занимает 5 минут на приёме, но даёт объективную точку отсчёта: цифру до начала лечения и цифру через 4 недели. Без неё мы оперируем фразой родителя «вроде получше, но всё ещё кашляет» — это не данные, это ощущение.

17. Источники

• Marchant JM, Chang AB, Kennedy E, et al. Cough in Children and Adults — Diagnosis, Assessment and Management (CICADA). Updated Australian Position Statement on chronic cough. Med J Aust 2024;220(1):35–45.
• Chang AB, Oppenheimer JJ, Irwin RS, et al. Managing chronic cough as a symptom in children: CHEST guideline. Chest 2020;158:303.
• Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al. Европейское респираторное общество, гайдлайны по диагностике и лечению хронического кашля у взрослых и детей. Eur Respir J 2020;55:1901136.
• Kantar A, Chang AB, Shields MD, et al. Европейское респираторное общество, заявление по затяжному бактериальному бронхиту у детей. Eur Respir J 2017;50:1602139.
• Chang AB, Fortescue R, Grimwood K, et al. Европейское респираторное общество, гайдлайн по ведению детей и подростков с бронхоэктазами. Eur Respir J 2021;58:2002990.
• Smith JA, Birring SS et al. Британское торакальное общество, клиническое заявление по хроническому кашлю у взрослых. Thorax 2023.
• Lai K, Shen H, Zhou X, et al. Китайское торакальное общество, гайдлайны по диагностике и лечению кашля. Update 2021.
• Niimi A, Kohno S, et al. Японское респираторное общество, гайдлайны по ведению кашля и мокроты (digest). 2021.
• Bousquet J, Anto JM et al. Консенсус Всемирной аллергологической организации и ARIA по хроническому кашлю. World Allergy Organ J 2024.
• Global Initiative for Asthma. Глобальная стратегия по диагностике, лечению и профилактике астмы. 2024.
• Korean evidence-based guidelines for management of non-cystic-fibrosis bronchiectasis in children and adolescents. Clin Exp Pediatr 2024.
• Lai L, Birring SS et al. The Clinical Approach to Chronic Cough. J Allergy Clin Immunol Pract 2024.
• Niimi A, Chung KF. Cough-Variant Asthma: clinical characteristics, diagnosis, and pathophysiology. J Allergy Clin Immunol Pract 2024.
• Turner SW. Chronic cough — new guidelines, new approaches and new treatments. Respirology 2024.
• Pediatric bronchiectasis — early diagnosis across the chronic wet cough spectrum. Обзор 2025.
• Domingo C. Chronic cough as a disease. Med Clin (Barc) 2025.
• McGarvey LP, Smith JA. Therapeutic and mechanistic advances in chronic cough. Ann Allergy Asthma Immunol 2024.
• Long COVID in Children and Adolescents — Mechanisms, Symptoms and Long-Term Impact. J Clin Med 2025;14:378.
• Cough in children — a brief review and updated approach. Child's Health 2025;20(3).
• Marchant JM, Chang AB. Approach to chronic cough in children. UpToDate, October 2022.
• Marchant JM, Chang AB. Causes of chronic cough in children. UpToDate, September 2021.
• Marchant JM, Chang AB. Evaluation of wheezing in infants and children. UpToDate, 2023.
• Ruffles TJC, Marchant JM, Masters IB, et al. Outcomes of protracted bacterial bronchitis in children: a 5-year prospective cohort study. Respirology 2021;26:241–248.
• Ruffles TJC, Chang AB, Marchant JM, et al. Duration of amoxicillin–clavulanate for protracted bacterial bronchitis (DACS): multi-centre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2021;9:1121–1129.
• Weinberger M, Buettner D. Habit cough in children. Paediatric Respiratory Reviews 2023.
• Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации ID 354 «Острый бронхит у детей», 2022.

18. Связанные модули (на платформе ПК)

• Лихорадка у ребёнка (готовится)
• Инфекция мочевыводящих путей у ребёнка (готовится)
• Свистящие хрипы (wheezing) — отдельная методичка (готовится)
• Инородное тело — когда подозревать (планируется)