Готовые рекомендации
родителям

1. Если в животе уже скопился твёрдый стул (каловый завал)

Сначала нужно его вывести. Первая линия — Форлакс (или Транзипег) внутрь: 1,0–1,5 г на килограмм веса в сутки, 3–6 дней подряд, пока стул не станет жидким и чистым.

Если ребёнок не пьёт препарат, рвёт или нет под рукой — резерв: одна очистительная клизма физраствором комнатной температуры (5–10 мл на килограмм веса) или двойная доза Микролакса.

2. Поддерживающая терапия — самая важная часть

Форлакс ___ г один раз в день. Доза подбирается так, чтобы был один мягкий оформленный стул в день (форма «гладкой колбаски»). Диапазон — 0,4–0,8 г/кг в сутки, при необходимости до 1,0 г/кг в сутки.

Содержимое пакета растворить в 200 мл воды или другой жидкости, выпить в течение 30 минут. Не растягивать на весь день.

Не отменять Форлакс самостоятельно. Снижать дозу постепенно под контролем врача — не раньше, чем через 2 месяца ежедневного мягкого стула. У части детей курс длится 6–12 месяцев. Препарат не всасывается в кровь и не вызывает привыкания.

3. Питание и режим

• Пить по возрасту — вода, компоты, кисломолочные напитки.
• Овощи, фрукты, цельные злаки, отруби. Если ребёнок-малоежка или избирательный — добавить пищевую клетчатку (Optifiber, гуаровая) по 1 мерной ложке или 1 саше во время еды.
• Молочные продукты ограничивать только при подозрении на аллергию к белкам коровьего молока — пробное полное исключение на 2–4 недели.

Питьё, клетчатка и активность — это фон, без которого терапия работает хуже. Но запор сами по себе они не лечат — основной препарат всё равно Форлакс.

4. Поведенческая терапия

• Высаживать на горшок или унитаз через 15–30 минут после каждого приёма пищи, 3–4 раза в день, на 5–10 минут. После еды кишечник сам хочет работать — этим пользуемся.
• Подставка под ноги: колени должны быть выше таза, корпус слегка наклонён вперёд. Это снимает напряжение с тазового дна.
• Поощрять каждый день за высиживание положенного времени и за самостоятельный поход (альбом с наклейками или маленькими рисунками). Раз в две недели — награда побольше (новая игрушка).
• Если ребёнок панически боится горшка: положить туда грязный подгузник, чтобы показать назначение. Украсить горшок наклейками. Заменить на новый, сказав, что прошлый был «неправильный».
• Книги: «Скорее на горшок, дружок!» (Салли Ллойд-Джонс), «Конни пора на горшок» (Лиана Шнайдер).
• Никогда не наказывать за промахи (если сходил в штаны).

5. Дневник дефекации

Каждый день отмечать: был ли стул, какой консистенции (цель — гладкая колбаска), была ли боль или натуживание, были ли «следы в трусах». При сбое — связаться с врачом раньше планового визита.

6. Что НЕ работает

• Пробиотики (Линекс, БиоГайя, Бак-Сет, БифидумБактерин и любые другие) при функциональном запоре. Современные исследования не подтверждают эффективности ни одного штамма. Не тратьте на это бюджет.
• Травяные сборы, льняное семя как единственное лечение, чернослив вместо терапии, подсолнечное масло вместо Форлакса.

Срочно к врачу

• Алая кровь в стуле в большом количестве, чёрный или дёгтеобразный стул.
• Нет стула больше 5 дней, несмотря на приём Форлакса.
• Рвота, выраженное вздутие живота, температура с болью.
• «Следы в трусах» (каломазание) больше 2 недель, несмотря на терапию.
• Потеря веса, отказ от еды.
• Любое ухудшение самочувствия.

Контрольные осмотры

Через 2 недели после старта поддерживающей терапии — оценка дозы Форлакса. Полная отмена — не раньше 2–3 месяцев устойчивого мягкого ежедневного стула. Если через 3–6 месяцев на Форлаксе и режиме нет ритма — направление к детскому гастроэнтерологу для дообследования.

1. Ингаляции через небулайзер

Беродуал (раствор для ингаляций) — расширяет бронхи. 3 раза в день, курс 5–7 дней.

Через 10–15 минут после Беродуала — Пульмикорт (будесонид) — снимает воспаление в бронхах. 1–2 раза в день, курс 5–7 дней. Это местная ингаляционная форма гормона, в кровь практически не попадает, страшилки про «гормоны» к ней не относятся.

Разовые дозы по возрасту:

• До 6 лет (менее 22 кг): Беродуал — 2 капли на килограмм веса, максимум 10 капель. Пульмикорт — 0,25–0,5 мг.
• 6–12 лет: Беродуал — 10–20 капель. Пульмикорт — 0,25–0,5 мг.
• Старше 12 лет: Беродуал — 20–40 капель. Пульмикорт — 0,5–1 мг.

Как разводить: Беродуал — в 2–3 мл физраствора (NaCl 0,9%). Пульмикорт — в 1 мл физраствора. Ингаляция через маску (до 5 лет) или мундштук (старше), 5–10 минут, пока выходит аэрозоль.

Формы Пульмикорта: контейнеры по 2 мл, концентрация 0,25 мг/мл (= 0,5 мг в контейнере) или 0,5 мг/мл (= 1 мг в контейнере). Если нужна разовая доза 0,25 мг — это половина контейнера 0,25 мг/мл.

После ингаляции с Пульмикортом — прополоскать ребёнку рот и умыть лицо (профилактика молочницы во рту и сыпи вокруг рта).

2. Промывание носа — обязательно

Не «закапать 2 капли», а активно промыть большим объёмом. Это убирает слизь, в которой живёт вирус, и снимает рефлекторный спазм бронхов.

• Шприц без иглы с назальной насадкой или специальная лейка (Долфин, Аквамарис Норм, Маример).
• Физраствор комнатной температуры — 10–30 мл в каждый носовой ход 3–4 раза в день, перед едой и сном.
• Ребёнок наклоняется над раковиной, голова повёрнута вбок, рот открыт. Раствор заливают в верхний носовой ход — вытекает из нижнего.
• До года — промывание шприцем безопасно, но объём 5–10 мл в каждый ход, давление мягкое (не «выстреливать»).

3. Обильное питьё

Из-за частого дыхания ребёнок теряет жидкость. Поить чаще, маленькими порциями. Грудничок может есть короткими «сессиями» с паузами на дыхание — это нормально. Если ест меньше половины обычного объёма — обратитесь за помощью.

4. Температура — снижаем по самочувствию

Ибупрофен 10 мг/кг или парацетамол 15 мг/кг разово — при температуре выше 38,5°C и/или плохом самочувствии. Кратность и максимум — по инструкции. Жаропонижающее не лечит причину, только облегчает самочувствие.

5. Микроклимат

В комнате — температура 20–23°C, влажность 50–60%. Сухой жаркий воздух сам по себе усиливает спазм и сгущает мокроту, жара выше 24°C усиливает одышку.

6. Что НЕ работает

• Антибиотики — причина вирусная. Назначаются только при подтверждённом бактериальном осложнении (пневмония, отит, синусит).
• Муколитики (АЦЦ, Амбробене, Лазолван, Бромгексин) у детей до 2 лет противопоказаны — они разжижают слизь, которую малыш не может откашлять, и обструкция ухудшается. Старше 2 лет — без доказанной пользы при вирусном бронхите.
• Системные гормоны (преднизолон, дексаметазон в таблетках или уколах) — не первая линия. Назначаются при тяжёлой обструкции в стационаре или при обострении подтверждённой астмы. Это не то же самое, что Пульмикорт через небулайзер (Пульмикорт — местная форма).
• Ингаляции с минеральной водой или физраствором «для увлажнения» через небулайзер — не вредно, но и не лечит.
• Перкуссионный массаж грудной клетки при острой обструкции не показан — может ухудшить состояние.
• Горчичники, банки, растирания мазями с камфорой/ментолом/эвкалиптом у детей до 2 лет могут вызвать ларингоспазм и контактный дерматит. У старших — без доказанной пользы.
• Иммуномодуляторы (Анаферон, Виферон, Циклоферон, Кагоцел, Арбидол) — на болезнь не влияют.

Срочно к врачу или скорая

• Частота дыхания в покое больше 60/мин у ребёнка до года или больше 40/мин у ребёнка старше года.
• Сильные втяжения между рёбрами и над ключицами; кивательные движения головой при дыхании.
• Синюшность губ, кончика носа, кончиков пальцев.
• Эпизоды остановки дыхания (особенно до 3 месяцев) — скорая немедленно.
• Ребёнок не может пить или ест меньше половины обычного.
• Сонливость, вялость, слабая реакция, тихий плач.
• Ингаляция не помогает или эффект держится меньше 2 часов.
• Любой ребёнок до 3 месяцев с обструкцией — порог обращения низкий.
• Температура выше 38,5°C, не сбивающаяся жаропонижающим, или держится больше 3 суток.
• Любое ухудшение самочувствия.

Контрольные осмотры

Контроль через 24–48 часов после старта терапии. Если на 3–4 сутки сохраняются свист и одышка — повторный осмотр, чтобы исключить пневмонию. Полное разрешение кашля 2–3 недели — это нормально и не повод добавлять лекарства.

Если за год это уже третий эпизод обструкции (или они повторяются вне ОРВИ) — направление к детскому пульмонологу или аллергологу: обсуждать диагноз «бронхиальная астма» и базисную терапию.

1. Купание и микроклимат

• Душ предпочтительнее ванны. Ванна — не более 10 минут, без пены. 2 раза в неделю можно ванну со специальным маслом для купания.
• Шампунь и гель для душа — той же марки, что и эмолент.
• Бассейн не противопоказан. Сразу после выхода — душ и эмолент на всё тело.
• В комнате — температура 21–22°C, влажность 50–60%. Купите термометр и гигрометр, при необходимости — увлажнитель.
• Одежда из хлопка. Шерсть и синтетику на голое тело не носим. Стирать гипоаллергенным порошком, дополнительно полоскать, без кондиционера.
• Без парфюма, спиртосодержащих средств, агрессивных моющих.

2. Что может спровоцировать обострение

• Сухой воздух, жара, потоотделение, перегрев.
• Грубые ткани, шерсть, синтетика, новые «жёсткие» вещи без стирки.
• Жёсткая вода — рассмотреть фильтр.
• Земля, глина, краски, песок при тесном контакте.
• Домашние животные — особенно при подтверждённой аллергии.
• Стресс, недосып.
• Инфекция кожи (медовые корки или мелкие пузырьки) — см. тревожные сигналы.
• Пищу ограничиваем только при подтверждённой аллергии. Без анализов и клиники диета не нужна.

3. Питание

Питание полноценное по возрасту. Гипоаллергенные диеты «на всякий случай» не нужны и могут навредить — ребёнок недополучит белок, железо, кальций. Красные, жёлтые, любые другие продукты — разрешены. Диета — только при доказанной пищевой аллергии конкретного продукта.

4. Эмоленты — каждый день, всегда

Это основа лечения. Наносим постоянно, и в обострение, и когда кожа чистая.

• 2–4 раза в день на всё тело (не только на сухие участки).
• На влажную кожу в первые 3 минуты после душа, по ходу роста волос, не втирать.
• В неделю расходуется 100–300 мл, в обострение — до 500 мл. Если уходит меньше — наносится недостаточно.
• Перед нанесением — помыть руки с мылом.
• Хранить вдали от огня (большинство эмолентов жирные).

Любой из списка подходит — выбирайте тот, что нравится ребёнку и переносится без раздражения. Подробности по маркам и формам — в памятке ниже.

5. Лечение обострения

Гормональные кремы (наносить тонким слоем 1 раз в день только на воспалённые места):

• На туловище и руки/ноги — Адвантан крем 0,1%, 7–14 дней до улучшения.
• На лицо, веки, шею, складки и у малышей — Локоид крем 0,1% (слабее) или сразу Элидел крем 1%.

Сколько крема выдавить — «правило кончика пальца». Полоска крема от кончика указательного пальца взрослого до первой складки — это норма на участок кожи размером с две ваши ладони со сложенными пальцами. Ориентир по возрасту: на лицо и шею ребёнка — 1–1,5 такие полоски; на одну руку малыша 2 года — 2 полоски, школьнику — 3–4; на ногу — в полтора раза больше, чем на руку; на грудь и живот — 2–3; на спину — 3–4. Наносить тонким слоем, не втирать с нажимом.

Негормональные противовоспалительные кремы (если гормон не нужен или нельзя долго):

• Элидел крем 1% (пимекролимус) — с 3 месяцев, 2 раза в день на воспалённые места, 14–21 день.
• Протопик мазь 0,03% (такролимус) — с 2 лет, при средне-тяжёлом течении. С 16 лет — 0,1%.
• В первые 3–5 дней возможно жжение или покалывание — это проходит.

Восстанавливающие кремы на трещины и мокнутие 2 раза в день: Avene Cicalfate, A-Derma Dermalibour, La Roche-Posay Cicaplast, Bioderma Cicabio.

Порядок гормон/негормональный крем и эмолент — не важен. Можно сначала эмолент на всё тело, потом противовоспалительный крем точечно на воспаление — или наоборот. Главное — выдержать 15–30 минут между ними, чтобы один успел впитаться и не разбавлял другой.

6. Поддерживающая (проактивная) терапия

Когда кожа очистилась — лечение НЕ прекращаем полностью. Переходим на поддерживающую схему:

• Элидел 1% или Протопик 0,03% — 2 раза в неделю (например, понедельник и четверг) на места, где обычно бывает воспаление.
• Длительность — от 4 месяцев до года и дольше, по состоянию кожи.
• Эмоленты продолжаем каждый день, как обычно.

Такая схема снижает риск обострений в несколько раз по сравнению с подходом «лечим только когда вспыхнуло».

7. Что НЕ работает

• Системные антигистаминные (Зиртек, Зодак, Эриус) для снятия зуда — рутинно не показаны. Можно коротко при сильном нарушении сна.
• Сорбенты (Энтеросгель, Полисорб, активированный уголь).
• Пробиотики для лечения.
• Элиминационная диета без подтверждённой аллергии.
• Травяные ванны (череда, ромашка, кора дуба) — могут раздражать кожу.
• «Очищение печени», гомеопатия, БАДы.
• Цинк, селен, омега-3, витамин D как «лечение» дерматита.
• «Гипоаллергенная» косметика из масс-маркета с парфюмом.

Гормональных кремов короткими курсами и в поддерживающей схеме бояться не надо — они безопасны. Опаснее недолечивать.

Срочно к врачу

• Жёлто-медовые корки, мокнутие, гнойнички на коже — присоединилась бактериальная инфекция.
• Множественные мелкие однотипные пузырьки на покраснении, особенно на лице, шее, верхней половине тела, на фоне температуры и плохого самочувствия — неотложное состояние.
• Резкое распространение высыпаний на половину тела и больше.
• Ребёнок не спит несколько ночей подряд из-за зуда.
• Нет эффекта от гормонального крема через 7–14 дней правильного применения.
• Частые обострения, несмотря на поддерживающую схему и эмоленты в нужном объёме.

Контрольные осмотры

• Через 7–14 дней от старта обострения — оценить эффект гормонального крема, перейти на поддерживающую схему.
• Через 4–6 недель поддерживающей схемы — оценить контроль, при стабильности можно разредить до 1 раза в неделю.
• Каждые 3 месяца при длительном течении — пересмотр схемы, расход эмолента.
• При частых обострениях — направление к дерматологу или аллергологу, при необходимости — анализы на специфические IgE.

Прививки

В плановом порядке по национальному календарю. Атопический дерматит — не противопоказание. Кремы (гормональные, негормональные, эмоленты) на прививку не влияют. Откладывать имеет смысл только при тяжёлом распространённом обострении до его купирования.

1. Антибиотик — главное в лечении

Амоксициллин ___ мг × 1–2 раза в день, курс 10 дней полностью. Расчёт: 50 мг на килограмм веса в сутки (максимум 1000 мг в сутки). Препарат выбора — на стрептококк действует надёжно, привыкания у возбудителя к нему за 70+ лет наблюдения не появилось.

Принимать ровно столько дней, сколько назначил врач. Нельзя бросать курс на 3-й–5-й день, даже если ребёнок выглядит здоровым. Иначе сохраняется риск острой ревматической лихорадки (поражение сердца, суставов) и постстрептококкового гломерулонефрита (поражение почек) — это редкие, но серьёзные осложнения.

При аллергии на пенициллины:

• Сыпь без удушья, отёка, падения давления (не-тяжёлая реакция в прошлом) — Цефалексин 25–50 мг/кг/сут, 10 дней.
• Анафилаксия, отёк Квинке, крапивница в первые часы (настоящая тяжёлая аллергия) — Азитромицин 12 мг/кг × 1 раз в день, 5 дней; или Клиндамицин 20 мг/кг/сут в 3 приёма, 10 дней.

Если за 48 часов на антибиотике явного улучшения нет — нужен повторный осмотр и пересмотр терапии.

2. Обезболивание и снижение температуры

Глотать больно — это главное страдание ребёнка. Лечим параллельно с антибиотиком:

• Ибупрофен 10 мг/кг разово, каждые 6–8 часов при необходимости. Предпочтительнее — снимает и боль, и воспаление.
• Парацетамол 15 мг/кг разово, каждые 4–6 часов при необходимости. Альтернатива.
• Можно чередовать ибупрофен и парацетамол — в пределах дневных доз каждого.

3. Что можно есть и пить

Холод — лучшее локальное обезболивающее. Прохладные напитки, фруктовый лёд, мороженое — не только можно, но и нужно. Это снижает отёк, обезболивает, увлажняет глотку, и часто это единственное, что ребёнок согласен глотать.

• Мороженое — да, в том числе молочное. Миф «молочное усиливает слизь» не подтверждён.
• Фруктовый лёд, замороженный сок, прохладная вода, йогурт из холодильника, прохладные смузи.
• Холодные пюре (банановое, картофельное), охлаждённые кисели, прохладные молочные коктейли.
• Тёплое питьё не обязательно. Горячие напитки могут усиливать отёк и боль. Тёплое — только если ребёнок сам не против.
• Избегать: горячая пища и напитки, кислое (сок цитрусов, кислые газировки), солёное и острое. Сухари и колючие продукты глотку не травмируют — но усиливают неприятные ощущения при глотании, в острые дни лучше отложить.
• Аппетит часто снижен 2–3 дня — нормально. Главное — поить.

4. Изоляция и быт

• Через 24 часа после начала корректного антибиотика ребёнок уже не заразен. До этого — изоляция, не идёт в сад/школу.
• По самочувствию обычно нужно 2–3 дня дома, даже когда формально уже не заразен.
• Полотенце и посуда — индивидуальные первые сутки. Зубную щётку — заменить после выздоровления (на ней живёт возбудитель, риск повторно заболеть).

По СанПиН 3.3686-21 (РФ): переболевших ангиной и скарлатиной из эпидочагов скарлатины не допускают в детский сад и первые 2 класса школы 22 дня от начала заболевания. Это правовая норма — соблюдаем всегда. Заразен ребёнок при этом только в первые 24 часа на антибиотике — 22 дня нужны для эпидемического учёта, а не из-за заразности.

5. Что НЕ работает

• Местные антисептики (Гексорал, Тантум Верде, Стрепсилс, Лизобакт, Граммидин, Мирамистин, Йокс, Йодинол, Люголь и любые подобные) — не сокращают болезнь, не влияют на исход, не заменяют антибиотик. Возбудитель живёт глубоко в миндалинах, антисептики туда не проникают.
• Полоскания антисептиками (хлоргексидин, фурацилин). Полоскание тёплым физраствором — нейтрально, можно для комфорта, не как лечение.
• Системные антигистаминные (Супрастин, Зиртек и т.д.) — при ангине показаний нет.
• Иммуномодуляторы (Анаферон, Виферон, Циклоферон, Кагоцел, Гриппферон, Тимоген, ИРС-19, Имудон) — не влияют на бактериальную инфекцию.
• Согревающие компрессы и обвязывания шеи шарфом — могут усиливать отёк и удлинять болезнь.
• Полоскания соком свёклы, отварами трав (ромашка, шалфей, кора дуба) — без эффекта, могут раздражать слизистую.
• Удаление миндалин «для профилактики» у ребёнка с 1–2 эпизодами в год не показано. Тонзиллэктомия обсуждается при ≥ 7 эпизодах за год, ≥ 5 в год за 2 года или ≥ 3 в год за 3 года.
• Антибиотик «при первых признаках» без подтверждения стрептококка — у 30–40% детей с похожей картиной это вирус, антибиотик не нужен и вреден.

Срочно к врачу или скорая

• Ребёнок не может проглотить даже жидкость, признаки обезвоживания (сухость во рту, плач без слёз, нет мочеиспускания больше 6 часов).
• Слюнотечение (не глотает слюну), не открывает рот, виден перекос мягкого нёба или выпячивание над миндалиной — подозрение на гнойник возле миндалины.
• Шумное затруднённое дыхание на вдохе, ребёнок дышит с усилием.
• Сыпь, крапивница, отёк, удушье в первые часы после первой/второй дозы амоксициллина — настоящая аллергия, антибиотик отменить.
• Резкая боль в одном ухе — возможен острый отит.
• На 3-й день антибиотика температура не снижается и состояние не улучшается — пересмотр диагноза.
• Через 1–3 недели после ангины: отёки, тёмная моча, бледность — подозрение на поражение почек.
• Через 2–4 недели после ангины: боли в крупных суставах (особенно «летучие» — то в колене, то в локте), сердцебиения, одышка, кольцевидная сыпь — подозрение на ревматическую лихорадку.

Контрольные осмотры

• Через 48–72 часа на антибиотике — должно стать заметно лучше: температура снижается, боль уменьшается, ребёнок начинает пить и есть. Нет — повторный осмотр.
• 10-й день курса — оценка полного выздоровления. Контрольный мазок здоровому ребёнку обычно не нужен.
• 1–4 недели после ангины — следить за тревожными сигналами (отёки, тёмная моча, боли в суставах).
• При повторных эпизодах (см. критерии выше) — направление к ЛОР для обсуждения тонзиллэктомии.

Вакцинация

В период болезни плановые прививки откладываются до выздоровления. После — продолжать по календарю без ограничений.

1. Тактика — кому антибиотик сразу, кому наблюдение

Ребёнок младше 2 лет — антибиотик всегда. Слуховая труба у малышей короткая и горизонтальная, риск осложнений выше, оценка боли и отоскопия — сложнее. В нашей клинике тактику наблюдения у этой возрастной группы не применяем.

Ребёнок 2 лет и старше — антибиотик сразу, если есть хотя бы одно:

• Гной течёт из уха (перфорация барабанной перепонки).
• Температура ≥ 39°C, выраженная боль, ребёнок плохо ест и пьёт, выглядит тяжело.
• Двусторонний отит.
• Иммунодефицит, синдром Дауна, расщелина нёба, кохлеарный имплант.

Наблюдение 48–72 часа допустимо — только у детей 2 лет и старше при лёгком одностороннем отите без перечисленных факторов. Родителю на руки — рецепт на антибиотик «на случай ухудшения» + чёткие критерии когда его начать. Через 3 дня — обязательный контрольный осмотр у ЛОР-врача (см. п. 4).

2. Антибиотик

Амоксициллин/клавуланат ___ мг × 2 раза в день, курс 10 дней полностью. Расчёт: 80–90 мг на килограмм веса в сутки по амоксициллиновому компоненту (максимум 4000 мг/сут). Незащищённый амоксициллин в клинике не назначаем: устойчивых штаммов гемофильной палочки и моракселлы (продуцентов β-лактамазы) сегодня достаточно, чтобы защищённая форма была единственным разумным первым выбором.

Длительность всегда 10 дней — независимо от возраста и тяжести. Короткие курсы при ОСО не дают надёжной санации среднего уха и повышают риск рецидива.

При аллергии на пенициллины:

• Сыпь без удушья/отёка (не-тяжёлая реакция) — Цефуроксим аксетил 30 мг/кг/сут в 2 приёма, курс 10 дней.
• Анафилаксия/отёк Квинке/крапивница в первые часы — Кларитромицин 15 мг/кг/сут в 2 приёма × 10 дней. Азитромицин — резерв при невозможности кларитромицина: 10 мг/кг в первый день, далее 5 мг/кг × 4 дня (5-дневная схема, по фармакокинетике эквивалентна 10-дневному курсу).

3. Обезболивание — с первой минуты, не дожидаясь антибиотика

Боль — главное страдание ребёнка при отите, и она часто очень сильная. Снимаем её сразу:

• Ибупрофен 10 мг/кг каждые 6–8 часов при необходимости — предпочтительнее, снимает и боль, и воспаление.
• Парацетамол 15 мг/кг каждые 4–6 часов — альтернатива или чередование.
• Ушные капли с обезболивающим (Отипакс и аналоги) — категорически не закапывать. При гнойном отите практически всегда есть скрытая перфорация перепонки, через которую лидокаин и анестетики попадают во внутреннее ухо и повреждают слух. Различить «целую» и «уже перфорированную» перепонку дома невозможно — правило простое: ничего обезболивающего в ухо.
• Греть ухо при гнойном отите нельзя — ни грелкой, ни мешочком с тёплым рисом, ни синей лампой. Горячее усиливает воспаление и отёк.

4. Контрольный осмотр у ЛОР — обязательно через 3 дня

Каждый ребёнок, которого педиатр пролечил от острого среднего отита, через 3 дня от начала лечения идёт на контрольный осмотр к ЛОР-врачу. Это правило клиники независимо от того, назначен ли антибиотик или применена тактика наблюдения 48–72 часа.

ЛОР под видеоотоскопом оценивает динамику барабанной перепонки и среднего уха и принимает решение: курс продолжить, препарат сменить, добавить парацентез или другие манипуляции, или отит закрыть. Педиатр без отоскопии ЛОР-уровня эту оценку сделать не может.

Записать ребёнка к ЛОР — задача родителя на тот же день, в который педиатр поставил диагноз. Никаких «подождём, если не пройдёт» — осмотр у ЛОР через 3 дня обязателен у всех.

5. Что можно

• Купание. Если барабанная перепонка цела — можно купаться обычно, не нырять. Если есть перфорация — защищать ухо от воды до закрытия (контроль ЛОР).
• Еда, питьё, активность — по аппетиту и самочувствию.

6. Изоляция

Сам отит не заразен. Заразна только вирусная инфекция, которая ему предшествовала, и она к моменту отита обычно уже на спаде. В сад/школу — после нормализации температуры на сутки и по самочувствию.

7. Что НЕ работает

• Сосудосуживающие капли в нос «для лечения отита» — на отит не влияют. Можно коротко (до 5 дней) при выраженной заложенности носа, но это лечение насморка, не отита.
• Антигистаминные (Супрастин, Зиртек) — не помогают, могут сгущать секрет в евстахиевой трубе.
• «Прогревание» уха грелкой, синей лампой при гнойном процессе — может усилить отёк и распространить инфекцию.
• Камфорное масло, борный спирт в ухо — токсичны для слуха при перфорации.
• Турунды с любыми растворами в наружный слуховой проход — при отите не нужны.
• Иммуномодуляторы (Анаферон, Виферон, Циклоферон, Кагоцел) — без доказанного эффекта.
• Антибиотик «при покраснении уха» без выбухания перепонки и без боли — гипердиагностика, не нужен.

Срочно к врачу или скорая

• Болезненность, отёк, покраснение позади ушной раковины, ухо «оттопыривается» вперёд и вниз — подозрение на воспаление сосцевидного отростка (мастоидит).
• Перекос лица на стороне больного уха (не закрывает глаз, не поднимает бровь).
• Сильная головная боль, рвота, ригидность шеи, светобоязнь, угнетение сознания — подозрение на менингит.
• Внезапное головокружение, нарушение равновесия, нарушение слуха в одном ухе.
• Температура ≥ 39°C не снижается жаропонижающими; сильная боль не снимается ибупрофеном/парацетамолом.
• Гной течёт из уха больше 7 дней на фоне антибиотика — направление к ЛОР, посев.
• Двусторонний отит у ребёнка до 6 месяцев — обычно нужна госпитализация.

Контрольные осмотры

• При тактике наблюдения — через 48–72 часа обязательный повторный осмотр у ЛОР-врача (см. п. 4).
• На антибиотике — оценка через 72 часа у ЛОР-врача обязательно: должно стать заметно лучше. Нет — смена препарата.
• Через 2–4 недели после курса — контрольный осмотр уха у ЛОР. Жидкость за перепонкой может сохраняться до 8–12 недель — это нормально, повторный антибиотик не нужен, если ребёнок здоров.

Если отиты повторяются

«Повторные» — это 3 эпизода отита за 6 месяцев или 4 за год. В этом случае направление к ЛОР для подбора дальнейшей тактики. Алгоритм нашей клиники:

1. Пересмотр календаря прививок — в первую очередь пневмококковая вакцинация (Превенар/Пневмовакс) и ежегодная прививка от гриппа. Часть рецидивов закрывается именно здесь.
2. Фиброскопия носоглотки у ЛОР под видеокамерой — оценивают не только гипертрофию аденоидных вегетаций, но и их анатомическое положение по отношению к устьям слуховых труб.
3. Если аденоиды прилегают к устьям и нарушают вентиляцию среднего уха — обсуждается аденотомия.
4. Если аденоиды устьев не касаются, а отиты после ревакцинации продолжаются — тогда обсуждается шунтирование барабанной перепонки.

В мировой практике шунтирование при повторных отитах рассматривают раньше и независимо от аденоидов. У нас тактика более консервативная — это особенность нашей клиники, и она оправдана опытом конкретных краснодарских ЛОР-команд.

Профилактика и вакцинация

• Пневмококковая вакцинация по календарю — снижает риск тяжёлых форм отита значительно.
• Ежегодная прививка от гриппа — грипп частый триггер отита.
• Грудное вскармливание не меньше 6 месяцев снижает риск отита в 1,5–2 раза.
• Отказ от пустышки после 6–12 месяцев — длительное сосание нарушает работу евстахиевой трубы.
• Дом без пассивного курения.
• В период болезни плановые прививки откладываются до выздоровления.

1. Уменьшаем контакт с аллергеном

Полностью убрать аллерген невозможно, но снижать контакт нужно — это работает вместе с лекарствами.

• Клещи домашней пыли (самая частая круглогодичная аллергия): антиаллергенные чехлы на матрас и подушки; стирка постельного белья при 60°C каждые 1–2 недели; минимум мягких игрушек и ковров в спальне; влажная уборка; влажность в спальне 40–50%.
• Эпителий животных: при подтверждённой аллергии — лучше без животного в доме, минимум — не пускать в спальню. Если расстаться невозможно — мыть животное 1–2 раза в неделю, частая уборка.
• Пыльца: в сезон пыления окна закрыты (кондиционер), душ и смена одежды после улицы, не сушить бельё на улице, на улице — солнцезащитные очки. Календарь пыления региона — на pollen-info.ru.
• Плесень: устранить влажные зоны (ванная, кухня), вентиляция.

2. Промывание носа физраствором

Базовая мера, делается длительно. Снижает симптомы, уменьшает потребность в лекарствах.

• Физраствор или готовые средства (Аквамарис, Маример, Долфин).
• 2–3 раза в день в каждый носовой ход, особенно перед впрыскиванием гормонального спрея.
• Гипертонические растворы (2–3% NaCl) — коротко при сильной заложенности (несколько дней). Длительно не использовать: раздражают слизистую или, наоборот, пересушивают её — оба варианта могут приводить к носовым кровотечениям.

3. Гормональный спрей в нос — основа терапии

Это главное лекарство при аллергическом рините. Гормон действует местно в носу, в кровь практически не попадает — на рост ребёнка и надпочечники в обычных дозах не влияет. Эффект развивается за 3–7 дней регулярного применения.

Препарат и доза по назначению врача. Обычно — один из: Назонекс / Дезринит / Нозефрин (мометазон); Авамис (флутиказона фуроат); Фликсоназе (флутиказон); Тафен Назаль (будесонид); Насобек / Беконазе (беклометазон). С какого возраста и в какой дозе — выбирает врач.

Техника впрыска: сначала высморкаться или промыть нос; голову слегка наклонить вперёд (не запрокидывать); распылитель направить к наружной стенке носа, к глазу — НЕ к перегородке (так не будет кровотечений); после впрыска мягкий короткий вдох носом, без интенсивного «нюханья».

4. Антигистаминные капли/таблетки — только 2-го поколения

Используются при лёгком течении сами по себе или в добавок к гормональному спрею при средне-тяжёлом.

• Цетиризин (Зиртек, Цетрин) — с 6 месяцев. 6–12 мес: 2,5 мг 1 раз в день; 1–2 года: 2,5 мг 1–2 раза; 2–6 лет: 5 мг 1 раз; 6 лет и старше: 10 мг 1 раз.
• Левоцетиризин (Ксизал, Супрастинекс) — с 2 лет. 2–6 лет: 1,25 мг × 2 раза или 2,5 мг × 1 раз; 6 лет и старше: 5 мг 1 раз в день.
• Дезлоратадин (Эриус) — с 6 месяцев. 6–11 мес: 1 мг; 1–5 лет: 1,25 мг; 6–11 лет: 2,5 мг; с 12 лет: 5 мг 1 раз в день.
• Лоратадин (Кларитин) — с 2 лет. До 30 кг: 5 мг 1 раз; больше 30 кг или с 12 лет: 10 мг 1 раз в день.
• Фексофенадин (Аллегра) — с 6 лет. 6–11 лет: 30 мг × 2 раза; с 12 лет: 120–180 мг 1 раз в день.

Топические антигистаминные капли в нос — Азеластин (Аллергодил) или Олопатадин, с 6 лет, 1 впрыск 2 раза в день.

5. При сильных симптомах — комбинация

• Гормональный спрей + антигистаминный спрей в нос — комбинация эффективнее каждого компонента отдельно. В России готовой фиксированной комбинации сейчас нет, поэтому препараты применяются раздельно.
• Гормональный спрей + антигистаминное в каплях/таблетках — стандарт при сезонном рините.
• При выраженном зуде в глазах — отдельные капли в глаза: азеластин (с 4 лет), олопатадин (с 3 лет), кетотифен (с 3 лет).

6. АСИТ — единственный способ повлиять на причину

АСИТ (аллерген-специфическая иммунотерапия) — это «прививка» от аллергии. Постепенно «приучает» иммунитет к конкретному аллергену. Это единственный метод, который меняет течение болезни на годы вперёд и снижает риск развития астмы у ребёнка с ринитом.

• Кому показано: средне-тяжёлый/тяжёлый ринит, недостаточный эффект от лекарств, аллергия на 1–3 конкретных аллергена.
• Сублингвальная (СЛИТ) — таблетки или капли под язык дома каждый день.
• Подкожная (ПКИТ) — уколы у аллерголога, наблюдение 30 минут после.
• Длительность курса — 3–5 лет. Эффект после завершения сохраняется 5–10 лет.
• Назначает аллерголог-иммунолог после обследования (анализы на специфические IgE или кожные пробы).

7. Сезонный ринит — особенности

• Гормональный спрей начинаем за 1–2 недели до начала сезона — даёт намного лучший контроль, чем старт при первых симптомах.
• В пик сезона — спрей + антигистаминное.
• После завершения сезона — постепенная отмена за 2–4 недели.
• Календарь пыления для Краснодара: берёза — март–апрель; злаковые — май–июль; полынь, амброзия — август–октябрь.

8. Что НЕ работает (или опасно)

• Антигистаминные 1-го поколения (Супрастин, Тавегил, Димедрол, Хлоропирамин, Дифенгидрамин, Прометазин, Фенкарол) — у детей не использовать. Сонливость, нарушение внимания и обучения, сухость во рту, тахикардия, у малышей бывает наоборот возбуждение. Преимуществ перед 2-м поколением нет, только риски.
• Сосудосуживающие капли в нос (Називин, Тизин, Отривин, Снуп, Назол) длительно — больше 5–7 дней вызывают привыкание: нос перестаёт дышать без них.
• Гормоны в таблетках или уколах (преднизолон, «блокада», депо-формы Дипроспан и Кеналог) — категорически не для рутинного лечения аллергического ринита. Только в редких исключительных случаях коротко.
• Кромоны (Кромогексал, Лекролин) — слабее гормональных спреев в 3–5 раз. Применяются только если по каким-то причинам нельзя гормональный спрей.
• Иммуномодуляторы (Полиоксидоний, Деринат, Анаферон, Виферон, Циклоферон, Кагоцел, Гриппферон, ИРС-19, Имудон, Бронхо-мунал) — без доказательной базы при аллергии.
• Гомеопатия, фитопрепараты, «капли по бабушкиному рецепту» (мёд, алоэ, луковый сок) — без эффекта, могут раздражать слизистую.
• Сорбенты (Энтеросгель, Полисорб) «для выведения аллергенов» — на ринит не действуют.
• Антибиотики «при затяжном насморке у аллергика» — не показаны, пока не доказана бактериальная инфекция (синусит).
• Монтелукаст как первая линия — слабее гормонального спрея, и у него есть предупреждение о редких психических побочных эффектах (тревога, депрессия, нарушения сна). У детей с ринитом — не первая линия, обсуждается отдельно при сопутствующей астме.
• Удаление аденоидов «от аллергического ринита» — на ринит не влияет. Аденоиды удаляют по отдельным показаниям.

Срочно к врачу или пересмотр диагноза

• Стойкая одностороння заложенность — у малыша это может быть инородное тело; у старших — полип, искривление перегородки. Аллергический ринит почти всегда двусторонний.
• Кровянистые выделения из носа (не от высмаркивания), особенно односторонние, постоянные — к ЛОР.
• Полная потеря обоняния — подозрение на полипы в носу, не типично для ринита.
• Боль в области пазух, гнойные выделения, температура — подозрение на бактериальный синусит.
• Свистящее дыхание, кашель ночью или после нагрузки, одышка — обследование на астму. До 40% детей с ринитом имеют астму.
• Сильно страдает качество жизни, сон, школа — нужно усилить терапию, направление к аллергологу.
• Нет эффекта от гормонального спрея + антигистаминного за 4 недели регулярного приёма — к аллергологу.

Контрольные осмотры

• Через 2–4 недели от старта гормонального спрея — оценка эффекта.
• При сезонном рините — пересмотр терапии перед каждым сезоном (старт за 1–2 недели), отмена через 2–4 недели после.
• При круглогодичном рините — оценка контроля раз в 3–6 месяцев.
• При сопутствующей астме — обязательное направление к аллергологу/пульмонологу, обсуждение АСИТ.

Связь с астмой

Аллергический ринит и бронхиальная астма — звенья одной болезни. 30–40% детей с ринитом имеют астму, 80% астматиков — ринит. Хороший контроль ринита улучшает контроль астмы. Если у ребёнка с ринитом появляется ночной кашель, свист на выдохе, одышка после бега — обязательно обследование на астму.

Вакцинация

В плановом порядке по календарю. Аллергический ринит — не противопоказание к прививкам, включая живые вакцины. Откладывать только при тяжёлом обострении в день прививки. Гормональный спрей и антигистаминные 2-го поколения на ответ на прививку не влияют.

1. Главное — «тест стеклом»

Сыпь, которая не бледнеет под стеклом, у ребёнка с температурой может означать менингококковую инфекцию — она развивается за часы и опасна для жизни.

2. Что делать при типичной безопасной сыпи

Если ребёнок привит по календарю, чувствует себя приемлемо, сыпь бледнеет под стеклом, тревожных сигналов нет — специальное лечение не нужно. Поддерживающие меры:

• Температура. Ибупрофен 10 мг/кг или парацетамол 15 мг/кг при температуре выше 38,5°C или плохом самочувствии. Не «по графику», а по самочувствию.
• Обильное питьё — вода, морсы, компоты, по жажде ребёнка.
• В комнате прохладно (20–22°C, влажность 50–60%) — перегрев усиливает сыпь и зуд.
• Если сильно чешется — прохладные ванны без мыла, эмолент после купания, при выраженном зуде — антигистаминное 2-го поколения (Зиртек, Эриус, Ксизал — по возрастным дозам) коротко.
• При пузырьках (ветрянка, рука-нога-рот) — коротко стричь ногти, не расчёсывать; малышу можно надевать хлопковые носочки на руки на ночь.

3. Что МОЖНО: купание, прогулки, еда

• Купаться можно и нужно. Прохладная или тёплая (не горячая) вода, без мочалки, без агрессивного мыла, аккуратно промокнуть полотенцем. «Не купать, чтобы не разнести сыпь» — миф.
• Гулять можно, когда нормализовалась температура и самочувствие приемлемое. На улице не контактировать с другими детьми, пока ребёнок заразен.
• Питание обычное по возрасту. Никаких «гипоаллергенных диет» без подтверждённой пищевой аллергии.
• Спать в обычной комнате, при обычной температуре. Не «закутывать», чтобы «пропотел и сыпь вышла» — это миф, перегрев только ухудшает.

4. Изоляция

Для каждой болезни срок свой. Основные:

• Ветряная оспа — изоляция до отпадения всех корочек (обычно 7–10 дней).
• Корь — заразен с 4 дня до сыпи и 4 дня после. Изоляция обязательна, врач сообщает в Роспотребнадзор.
• Краснуха — заразен за 7 дней до и 7 дней после высыпаний. Особенно опасна для непривитых беременных.
• Скарлатина — заразен до 24 часов на корректном антибиотике.
• Рука-нога-рот — высоко заразен 7–10 дней; изоляция до купирования лихорадки и подсыхания пузырьков.
• Розеола, инфекционная эритема, неспецифическая вирусная сыпь — на момент сыпи ребёнок обычно уже не заразен. Жёсткая изоляция не нужна.

Контактные беременные (особенно непривитые против краснухи и не болевшие ветрянкой) — сообщить врачу, обсудить пассивную иммунизацию.

Дети с иммунодефицитом, на химиотерапии, на системных гормонах — при контакте с корью или ветрянкой нужна экстренная пассивная иммунизация (иммуноглобулин) в первые 6 дней.

5. Что НЕ работает

• Зелёнка, фукорцин, метиленовый синий, йод на элементы сыпи — не лечат и затрудняют отслеживание динамики (не видно новых элементов, нельзя понять, когда подсыпания прекратились). Современные гайды не рекомендуют. Если нужен антисептик при мокнутии — бесцветный (водный хлоргексидин, октенидин).
• Антигистаминные «при любой сыпи» рутинно — не нужны. Зуд при обычной макуло-папулёзной сыпи слабый. Использовать только при выраженном зуде (ветрянка, рука-нога-рот) и только 2-го поколения. Антигистаминные 1-го поколения (Супрастин, Тавегил, Димедрол) у детей не использовать.
• Антибиотики «при сыпи» — не нужны, кроме скарлатины и подтверждённых бактериальных осложнений (нагноение элементов ветрянки, отит на фоне кори).
• Противовирусные «общего действия» (Анаферон, Виферон, Циклоферон, Кагоцел, Арбидол, Эргоферон) — без доказательной базы.
• Ацикловир «на всякий случай» при любых пузырьках — нет. При типичной ветрянке у иммунокомпетентного ребёнка до 12 лет рутинно не нужен. Назначается избирательно: подросткам и взрослым, при тяжёлом течении, при иммунодефиците, в первые 24 часа от появления сыпи.
• Сорбенты, БАДы, «очищение» — не лечат вирусную экзантему.
• Прогревания, банки, горчичники — нет показаний.

Срочно к врачу или скорая

• Сыпь не бледнеет под стеклом (петехии, пурпура), особенно на фоне температуры.
• Сыпь + температура + нарушение сознания (вялость, плохая реакция на обращение, неутолимый плач), напряжение шейных мышц, выраженная головная боль, рвота — подозрение на менингит.
• Сыпь + затруднение дыхания, отёк лица/губ/языка, осиплость голоса, свист на вдохе — тяжёлая аллергическая реакция; если в аптечке есть адреналин — в укол.
• Сыпь + резкая боль в животе, кровь в стуле, отёки и боль в суставах — подозрение на геморрагический васкулит.
• Сыпь с обширным мокнутием, отслойкой кожи, поражением слизистых рта/глаз/половых органов, температурой — нужна госпитализация.
• Сыпь на 2–14 день после нового лекарства + температура + увеличение лимфоузлов — подозрение на лекарственную реакцию, к врачу.
• Мелкоточечная сыпь («наждачная») + ангина + малиновый язык — похоже на скарлатину, нужно показаться врачу для подтверждения и подбора антибиотика.
• Температура выше 5 дней + сыпь + поражение слизистых рта + краснота глаз + отёк ладоней/стоп + увеличение шейных лимфоузлов у ребёнка до 5 лет — подозрение на болезнь Кавасаки.
• Подозрение на корь у непривитого ребёнка — сообщение в Роспотребнадзор, изоляция, к инфекционисту.
• Ребёнок с иммунодефицитом, на химиотерапии, на системных гормонах + любая сыпь — обращайтесь раньше, чем при обычной ситуации.

Контрольные осмотры

• Через 24–48 часов после появления сыпи — оценить динамику; периодически делать «тест стеклом» дома.
• При ветряной оспе — наблюдать до отпадения всех корочек (7–10 дней), затем — возвращение в коллектив.
• Если сыпь не улучшается за 5–7 дней или появляются новые симптомы — повторный осмотр.
• При любых сомнениях — лучше осмотреть повторно.

Вакцинация

Самые тяжёлые детские болезни с сыпью — корь, краснуха, ветряная оспа — управляются прививками:

• КПК (корь/краснуха/паротит) — в 1 год и 6 лет. Две дозы дают защиту 97% от кори, 97% от краснухи, 88% от паротита.
• Ветряная оспа — две дозы с 12 месяцев. Снижает заболеваемость на 90%, тяжёлые формы — на 95%.
• В период болезни и сразу после — плановые прививки откладываются до полного выздоровления (обычно 2–4 недели).

1. У детей крапивница чаще всего вызвана вирусом, не пищей

Это важно понимать, потому что один эпизод крапивницы после еды или приёма лекарства на фоне ОРВИ — это, скорее всего, не аллергия, а вирус-индуцированная крапивница, совпавшая по времени. Совпадение во времени — это не причина.

2. Что мы НЕ делаем при первом эпизоде

• Не записываем «пищевая аллергия на X» или «лекарственная аллергия на Y» в карту без чётких оснований. Запись на всю жизнь лишает ребёнка нужных продуктов или лекарств.
• Не назначаем анализы на «всю панель аллергенов» при первом эпизоде на фоне ОРВИ — современные гайды этого не требуют.
• Не назначаем элиминационную диету «на всякий случай» — нутритивный статус ребёнка может пострадать без всякой пользы.
• Не блокируем пенициллины и НПВС (ибупрофен и др.) «на всякий случай» — это лишает ребёнка препаратов первого выбора на всю жизнь без оснований.

3. Когда обследование действительно нужно

• Чёткая связь с конкретным продуктом или лекарством: сыпь появляется через 30–60 минут после, повторяется при повторном контакте.
• В прошлом была настоящая анафилаксия (затруднение дыхания, падение давления).
• Высыпания продолжаются больше 6 недель.
• Есть температура, поражение суставов, общая слабость, поражение других органов — значит, диагноз другой, нужен расширенный поиск.

4. Лечение — антигистаминные 2-го поколения

Основа терапии — антигистаминное в каплях или таблетках, 2-го поколения. Курс — пока есть высыпания плюс 1–2 дня после. При вирус-индуцированной крапивнице обычно 5–10 дней.

• Цетиризин (Зиртек, Цетрин) — с 6 месяцев. 6–12 мес: 2,5 мг 1 раз в день; 1–2 года: 2,5 мг 1–2 раза; 2–6 лет: 5 мг 1 раз; 6 лет и старше: 10 мг 1 раз.
• Левоцетиризин (Ксизал, Супрастинекс) — с 2 лет. 2–6 лет: 1,25 мг × 2 раза или 2,5 мг × 1 раз; 6 лет и старше: 5 мг × 1 раз.
• Дезлоратадин (Эриус) — с 6 месяцев. 6–11 мес: 1 мг; 1–5 лет: 1,25 мг; 6–11 лет: 2,5 мг; с 12 лет: 5 мг 1 раз в день.
• Лоратадин (Кларитин) — с 2 лет. До 30 кг: 5 мг × 1 раз; больше 30 кг или с 12 лет: 10 мг × 1 раз.
• Фексофенадин (Аллегра) — с 6 лет. 6–11 лет: 30 мг × 2 раза; с 12 лет: 120–180 мг × 1 раз.
• Биластин (Никсар) — с 6 лет. 6–11 лет (больше 20 кг): 10 мг × 1 раз; с 12 лет: 20 мг × 1 раз.
• Рупатадин (Рупафин) — с 2 лет. По массе: 10–25 кг — 2,5 мг, больше 25 кг — 5 мг, с 12 лет — 10 мг × 1 раз в день.

Если стандартной дозы мало: допустимо повышать дозу того же антигистаминного в 2–4 раза от стандартной (это безопасно и часто решает проблему без перехода на гормоны).

Гормоны в таблетках (преднизолон 0,5–1 мг/кг/сут коротко 3–5 дней) — только при тяжёлой распространённой крапивнице или неэффективности высоких доз антигистаминного. Это не рутинное назначение.

Депо-формы гормонов в укол (Дипроспан, Кеналог) — категорически НЕ для крапивницы. Длительное угнетение надпочечников, набор веса — устаревшая и опасная практика.

5. Что МОЖНО

• Купаться в прохладной или тёплой (не горячей) воде — облегчает зуд. Без агрессивного мыла и мочалки.
• Прохладные компрессы на зудящие места — успокаивают.
• Гулять по самочувствию, избегать перегрева.
• Есть как обычно — никаких «гипоаллергенных диет» без подтверждённой аллергии. Исключение — если родители видят чёткую связь сыпи с конкретным продуктом, временно убрать его и обсудить с врачом.
• В комнате прохладно (20–22°C, влажность 50–60%) — перегрев усиливает крапивницу.
• Хлопковая свободная одежда, без тесных швов.

6. Что НЕ работает

• Антигистаминные 1-го поколения (Супрастин, Тавегил, Димедрол, Хлоропирамин, Прометазин, Фенкарол) — у детей не использовать. Сонливость, нарушение внимания, у малышей возможно парадоксальное возбуждение. Эффективность не выше, чем у 2-го поколения, безопасность хуже.
• «Капельницы» с глюконатом кальция, тиосульфатом натрия — никаких доказательств не имеют. Кальций не работает как противоаллергическое — это миф советской медицины.
• Сорбенты (Энтеросгель, Полисорб, активированный уголь) «для выведения аллергенов» — на крапивницу не действуют.
• Элиминационная диета вслепую без подтверждённой пищевой аллергии — не лечит, ухудшает питание ребёнка.
• Иммуномодуляторы (Полиоксидоний, Деринат, Анаферон, Виферон, Циклоферон, Кагоцел, ИРС-19) — без эффекта.
• Гомеопатия, БАДы, «очищение печени» — без эффекта.
• Местные гормональные кремы (Адвантан, Локоид) на волдыри — не работают при крапивнице. Это лечение атопического дерматита, не крапивницы.
• Антибиотики «при крапивнице» — не нужны, кроме случаев подтверждённой бактериальной инфекции, которую антибиотик и так бы лечил.
• Депо-формы гормонов в укол (Дипроспан, Кеналог) — категорически не для крапивницы.

Срочно — скорая

• Затруднение дыхания, осиплость, ощущение сдавления в горле, отёк языка/губ/лица/шеи — отёк с угрозой дыханию.
• Свист на выдохе, тяжёлое дыхание на фоне сыпи — анафилаксия.
• Падение давления, головокружение, обморок, бледность — анафилаксия, скорая. Если есть автоинъектор адреналина — укол в передне-наружную часть бедра.
• Многократная рвота, выраженная боль в животе на фоне сыпи — может быть форма анафилаксии, особенно у малышей.
• Сыпь не бледнеет под стеклом (петехии, пурпура) — это уже не крапивница, скорая (см. шаблон по сыпи).
• Элементы держатся больше 24 часов на одном месте, оставляют пигмент, болят — это не классическая крапивница, нужно обследование.
• Температура + сыпь + боли в суставах — пересмотр диагноза, нужен врач.
• Высыпания продолжаются больше 6 недель — это уже хроническая крапивница, направление к аллергологу.

Контрольные осмотры

• Через 24–48 часов — оценка эффекта антигистаминного. Если волдыри держатся и сильно чешутся — повышение дозы.
• Через 7–10 дней при вирус-индуцированной крапивнице обычно полное разрешение, антигистаминное отменяется.
• Если высыпания продолжаются больше 4–6 недель — направление к аллергологу.
• Рецидивы 2–3 раза в год без очевидных триггеров — обсуждение с аллергологом, при подозрении на физическую крапивницу (от холода, давления, нагрузки) — провокационные тесты.

Вакцинация

Перенесённая острая крапивница на фоне вирусной инфекции — не противопоказание к плановой вакцинации после выздоровления. Откладывать только до купирования острых проявлений. Если в прошлом была крапивница на конкретную вакцину — обсудить с аллергологом индивидуально.

1. Как родителю оценить обезвоживание дома

• Лёгкое или нет обезвоживания. Жажда, слегка сухие губы. Активность нормальная. Моча обычной частоты и цвета. Глаза не запавшие. Слёзы при плаче есть. — Лечится дома: ОРС после каждой потери жидкости + обычное питание.
• Среднее обезвоживание. Сухие слизистые рта и губ. Запавшие глаза. У грудничка — западающий родничок. Кожная складка расправляется медленно. Учащённое сердцебиение. Плач без слёз. Моча редкая и тёмная. — Активная регидратация дома при условии, что ребёнок пьёт. Если не справляется — стационар.
• Тяжёлое обезвоживание. Резкая вялость или, наоборот, возбуждение. Холодные кисти и стопы, мраморная кожа. Нет мочи больше 6 часов. Не пьёт или отказывается. Кожная складка не расправляется. Пульс слабый и частый.

2. Оральная регидратация (ОРС) — основа лечения

Около 80% случаев ОКИ у детей лечатся дома ОРС. ОРС — это аптечный раствор с точной концентрацией соли и глюкозы. Самодельные растворы из соли и сахара не используем — без точной пропорции легко ошибиться.

Какие препараты: Регидрон Био, Регидрон Оптим, Гидровит, Хумана Электролит (есть «банановый» и «фенхель» — лучше пьют малыши), ОРС-200. Обычный Регидрон (без приставки) — допустим, но гипоосмолярные формулы предпочтительнее, особенно при ротавирусе.

Сколько давать:

• Поддерживающая (всем с диареей): 5–10 мл на кг веса после каждого жидкого стула и 2 мл на кг после каждой рвоты. Это в дополнение к обычному питью.
• Активная (при среднем обезвоживании 5–10%): 50–100 мл на кг веса за 3–4 часа, потом переоценка состояния.

Как давать — ключевое правило:

• Маленькими порциями: 5–10 мл каждые 5–10 минут. Большой объём за раз провоцирует рвоту.
• Малышам — со шприца без иглы или с чайной ложки. Старшим — мелкими глотками.
• После рвоты — выждать 5–10 минут, потом снова с минимальных порций.
• Раствор готовить точно по инструкции на пакетике. Не разводить «потому что солёный».
• Температура комнатная или прохладная — холодное чаще удерживается при рвоте.

Чем НЕ заменять ОРС:

• Соки (особенно яблочный) — много фруктозы, усиливают диарею.
• Газировка, кола, спортивные напитки — слишком сладкие, не сбалансированы по соли.
• Куриный бульон — слишком много соли, мало углеводов.
• Только чистая вода в больших объёмах — у малышей риск снижения натрия в крови.
• Самодельный раствор соли и сахара «по бабушкиному рецепту» — без точной концентрации.
• Молоко в первые часы при выраженной рвоте — может усиливать рвоту.

3. Питание во время болезни

• Грудное вскармливание не прерывать. Кормить чаще, маленькими порциями. Грудное молоко — лучшее питание при ОКИ у грудничка.
• Смесь не разводить, давать обычной концентрации. Безлактозную смесь рутинно вводить не нужно.
• Возобновлять обычное питание сразу после первых 3–4 часов регидратации у детей старше года. Длинная «голодная пауза» — устаревший подход, она ухудшает восстановление.
• Что давать в первые дни: отварной рис, картофельное пюре без масла, бананы, отварная курица, кисломолочные продукты (включая йогурт с живыми культурами), сухари, сушки.
• Что временно ограничить: жирная пища, очень сладкое, фруктовые соки, сырые овощи и фрукты в большом количестве. Цельное молоко — у некоторых детей после ротавируса временно усиливает диарею (если так — заменить кисломолочными на 1–2 недели).

4. Препараты

Ондансетрон (Зофран, Латран) при упорной рвоте — когда ребёнок не может удержать ОРС. Доза 0,15 мг/кг внутрь однократно: 8–15 кг — 2 мг, 15–30 кг — 4 мг, больше 30 кг — 8 мг. С 6 месяцев. Не для рутины, только когда ОРС не получается из-за рвоты.

Метоклопрамид (Церукал) у детей не использовать — риск экстрапирамидных расстройств.

Рацекадотрил (Гидрасек) 1,5 мг/кг × 3 раза в день до 7 дней — допустим как дополнение при водянистой диарее. Не заменяет ОРС. С 3 месяцев.

Пробиотики — только конкретные штаммы с доказательной базой:

• Lactobacillus rhamnosus GG (Нормобакт L, Линекс Иммуно) — курс 5–7 дней.
• Saccharomyces boulardii (Энтерол) — 250 мг × 2 раза в день × 5–7 дней. С 1 года.
• Не давать детям с иммунодефицитом, новорождённым, при центральном венозном катетере, при тяжёлых заболеваниях.

Антибиотики при ОКИ нужны только при подтверждённой бактериальной инфекции, которая в них действительно нуждается (шигеллёз, тяжёлый кампилобактер). Подробности — в свёрнутом блоке «Для врача».

5. Что МОЖНО

• Купаться можно. ОКИ — не противопоказание.
• Грудное молоко и обычная смесь — продолжать.
• Привычная еда после первых 3–4 часов регидратации.
• Гулять — после нормализации стула, по самочувствию.

6. Изоляция и гигиена

• Изоляция от детского коллектива до прекращения диареи и рвоты + минимум 48 часов без симптомов. Это критично для ротавируса и норовируса.
• Мыть руки с мылом — после смены памперса, перед едой, после туалета. Норовирус устойчив к спиртовым санитайзерам, нужно именно мыло с водой.
• Обработка горшка, ручек дверей, выключателей — раствором хлоргексидина или хлорсодержащими средствами.
• Индивидуальные полотенца и посуда. Стирка постельного и одежды при 60°C.

7. Что НЕ работает

• Лоперамид (Имодиум) у детей до 12 лет — ПРОТИВОПОКАЗАН. Риск тяжёлой кишечной непроходимости, токсического расширения толстой кишки, центральных эффектов. При бактериальных инфекциях задерживает токсины в кишечнике.
• Активированный уголь — не лечит ОКИ, окрашивает стул и не даёт увидеть кровь.
• Сорбенты (Энтеросгель, Полисорб, Смекта) рутинно — длительность диареи не сокращают. Смекта ограничена у детей до 2 лет (риск примеси свинца).
• Антибиотики «при поносе» без подтверждённой инвазивной бактериальной инфекции — не нужны, при кишечной палочке O157:H7 — опасны.
• «Лечение от глистов» при острой диарее — нет показаний.
• Грелка на живот — может маскировать симптомы аппендицита.
• Голодная пауза дольше 4 часов — устаревший подход.
• Безлактозные смеси «на всякий случай» — рутинно не нужны.
• Иммуномодуляторы (Анаферон, Виферон, Циклоферон, Кагоцел, Кипферон) — без эффекта.
• Бактериофаги рутинно при острой диарее — слабая доказательная база.
• Метоклопрамид (Церукал) у детей — экстрапирамидные расстройства.
• Хилак Форте — без значимой доказательной базы.

Срочно — скорая

• Признаки тяжёлого обезвоживания: вялость или возбуждение, холодные кисти и стопы, мраморность кожи, нет мочи больше 6–8 часов, не пьёт.
• Алая или тёмная кровь в стуле в значимом количестве + бледность + мало мочи + точечная сыпь — подозрение на тяжёлое осложнение бактериальной инфекции. Скорая, госпитализация. Антибиотик дома не давать.
• «Малиновое желе» в стуле у малыша + резкая приступообразная боль в животе + «бледный приступ» с поджатыми к животу ногами + рвота — подозрение на инвагинацию кишечника. Скорая немедленно, это хирургия.
• Зелёная (жёлчная) рвота — подозрение на кишечную непроходимость.
• Резкая боль в животе с напряжением мышц, особенно справа внизу — подозрение на аппендицит. Не давать обезболивающие.
• Температура выше 39°C не снижается, или ребёнок младше 3 месяцев — нужна оценка врачом.
• Угнетение сознания, судороги — стационар.
• Ребёнок младше 6 месяцев с диареей дольше 24 часов — низкий порог госпитализации.
• Постоянная рвота, ребёнок не может удержать ОРС больше 4 часов даже маленькими порциями.
• Сухой памперс больше 6 часов у малыша / нет мочи больше 8 часов у старшего.
• Симптомы больше 7 дней без улучшения — нужно обследование.
• Возвращение из поездки с диареей или путешествие в эпидемически неблагоприятный регион.

Контрольные осмотры

• Каждые 4–6 часов дома — пересчёт степени обезвоживания, контроль мочи, активности, переносимости ОРС.
• Через 24 часа — должна быть стабилизация: ребёнок пьёт, мочится, диарея реже. Если стало хуже — повторный осмотр.
• Большинство вирусных ОКИ проходит за 5–7 дней.
• Если диарея сохраняется больше 14 дней — это уже затяжная диарея, нужно обследование (постинфекционная непереносимость лактозы, паразиты, аллергический колит и др.).
• Контрольных анализов у выздоровевшего ребёнка обычно не требуется.

Вакцинация

Самая эффективная защита от тяжёлого вирусного гастроэнтерита — прививка от ротавируса:

• Рота-V-эйд — живая пероральная вакцина, 3 дозы. Сейчас это единственная ротавирусная вакцина, доступная в России.
• Возрастные рамки строгие. Первая доза — с 6 недель жизни строго до 12–15 недель. Последняя доза — до 32 недель. После — не вакцинируют (риск инвагинации выше).
• Эффективность — снижение тяжёлого ротавирусного гастроэнтерита на 85–98%.
• В календарь РФ не входит, доступна как платная.
• Во время болезни плановая вакцинация откладывается до выздоровления (2–4 недели).

1. Триггеры — что чаще всего провоцирует боль

Лечение начинается не с препаратов, а с поиска и устранения провокаторов. Понаблюдайте за ребёнком и его расписанием:

• Недосып и сбитый режим сна — главный триггер у школьников и подростков.
• Стресс и тревога: контрольные, конфликты, перегруз кружками.
• Длительное время за экраном (телефон, компьютер, планшет) — больше 4 часов подряд особенно опасно.
• Сутулость, голова, опущенная над телефоном.
• Голод, пропуск приёмов пищи, особенно завтрака.
• Мало пьёт воды — особенно в жару и при нагрузке.
• Перенапряжение глаз — не выявленная близорукость или астигматизм, плохое освещение.
• Избыток кофеина у подростков (энергетики, много чая/колы) или, наоборот, его резкая отмена.
• Менструация у девочек — связь можно отследить по дневнику.
• Шум, духота, перегрев, длительная поездка.

2. Когда болит сейчас

Большинство приступов проходят сами или после простых мер.

Без лекарств (первая линия):

• Отдых в тихом, прохладном, проветренном помещении.
• Стакан-два воды, если давно не пил.
• Лёгкий перекус, если голоден.
• Мягкий массаж шеи, плечевого пояса, висков. Тёплый душ на шею и плечи.
• Прохладный или тёплый компресс на лоб/виски — по предпочтению ребёнка.
• Закрыть глаза на 15–30 минут, отдохнуть от экранов.

Если болит умеренно или сильно:

• Ибупрофен 10 мг/кг разово, каждые 6–8 часов (не более 3 раз в сутки). Предпочтительнее.
• Парацетамол 15 мг/кг разово, каждые 4–6 часов (не более 4 раз в сутки).

Триптаны (суматриптан и др.) при головной боли напряжения не работают — это препараты для мигрени.

3. Профилактика — главное в лечении

Без изменения образа жизни любые лекарства — это закрашивание симптома. Основные действия:

• Режим сна: отбой и подъём в одно и то же время, в том числе в выходные. Младшие школьники — 9–11 часов; подростки — 8–10 часов. Телефон убрать из спальни.
• Регулярные приёмы пищи: завтрак обязателен, не пропускать обед. Перекусы — белок и орехи, не сладкое.
• Питьё: вода в течение дня по жажде, у школьников примерно 1,5–2 литра в сутки, в жару больше.
• Физическая активность: 60 минут умеренной нагрузки в день (прогулка, велосипед, плавание, игры на улице). Регулярная активность снижает частоту приступов.
• Экраны: ограничить, делать перерывы по правилу «20-20-20» — каждые 20 минут смотреть 20 секунд на объект в 6 метрах.
• Рабочее место: монитор на уровне глаз, стул со спинкой, ноги на полу, нормальное освещение.
• Проверка зрения у офтальмолога 1 раз в год у школьников с регулярными головными болями.
• Управление стрессом: разговор с ребёнком о школе и тревогах, разгрузка от лишних кружков, при выраженной тревоге — психолог.
• Дневник головной боли 4 недели — главный инструмент. Готовый бланк выдан под кнопкой ниже.

4. Если головная боль частая или хроническая

Если боль 15 и больше дней в месяц в течение 3+ месяцев, или 1–14 дней в месяц с сильным влиянием на жизнь — направление к детскому неврологу. Возможные шаги:

• Амитриптилин низкими дозами вечером (0,25–1 мг/кг/сут) у подростков — основной препарат профилактики. Назначает невролог.
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — высокоэффективна при хронической головной боли у детей и подростков.
• Релаксационные техники, биофидбэк — у подростков работают сопоставимо с лекарствами.
• Оценка сопутствующих состояний: тревожное расстройство, депрессия, нарушения сна, ночное апноэ (храп с остановками дыхания).

5. Что НЕ работает

• Ноотропы и нейрометаболические препараты (Пантогам, Пантокальцин, Глицин, Когитум, Семакс, Кортексин, Церебролизин, Цераксон, Актовегин, Мексидол) — нет доказательной базы при головной боли у детей.
• «Сосудистые» препараты (Циннаризин, Кавинтон, Винпоцетин, Танакан) — нет показаний. Головная боль напряжения с сосудами не связана.
• «Лечение шейного остеохондроза» у ребёнка — у детей и подростков такого диагноза нет. Боль в шее у школьника — это спазм мышц от неправильной позы, лечится эргономикой и упражнениями.
• Витамины «для мозга и сосудов» — без доказательной базы.
• Триптаны при головной боли напряжения — это препараты для мигрени, на ГБН не действуют.
• Седативные (Тенотен, Фенибут, Афобазол, Грандаксин) рутинно — нет доказательной базы у детей. Фенибут в большинстве стран не зарегистрирован, есть данные о зависимости.
• Иглорефлексотерапия и мануальная терапия у детей — эффект не превышает плацебо. У детей младше 10 лет манипуляции на шее нежелательны.
• Гомеопатия, БАДы «для печени», желчегонные — с головной болью не связаны.
• КТ/МРТ/ЭЭГ/УЗДГ «на всякий случай» при типичной картине без тревожных сигналов — не нужны.
• Анальгетики «по графику каждый день» — путь к лекарственно-индуцированной головной боли.

Срочно — повод исключить более серьёзную причину

Если есть любой из этих признаков — нужна оценка для исключения серьёзной патологии (опухоль, гидроцефалия, менингит, кровоизлияние и др.):

• Внезапная очень сильная «громоподобная» головная боль (как удар), какой никогда не было.
• Головная боль будит ребёнка ночью или возникает утром с рвотой без тошноты.
• Боль усиливается при кашле, чихании, наклоне, натуживании.
• Боль прогрессирующе нарастает день ото дня в течение 1–2 недель.
• Двоение, нечёткое зрение, слабость в руке/ноге, асимметрия лица, нарушение речи или координации, дрожание глаз.
• Изменилось поведение, ребёнок утомляется, замедлился в учёбе.
• Температура + ригидность шеи + головная боль — подозрение на менингит.
• Эпилептические приступы на фоне головной боли.
• Возраст младше 6 лет с впервые возникшей головной болью — низкий порог обследования.
• Головная боль после травмы головы.
• Изменился характер привычной головной боли (стала сильнее, чаще, в другом месте).
• Иммунодефицит, перенесённое онкологическое заболевание — низкий порог для МРТ.

Контрольные осмотры

• Через 4 недели ведения дневника — оценить частоту приступов, выявить триггеры, оценить эффект изменений в режиме.
• Через 2–3 месяца регулярной профилактики — должно быть улучшение.
• К неврологу: хроническая форма (15+ дней в месяц), эпизодическая с сильным влиянием на жизнь, неэффективность профилактики 2–3 месяца, появление тревожных сигналов, подозрение на лекарственно-индуцированную головную боль.
• Психолог/КПТ: при выраженной тревоге, школьной дезадаптации, признаках депрессии, хронической форме.
• Офтальмолог: при отсутствии проверки зрения за последний год.

Вакцинация

Головная боль напряжения — не противопоказание к вакцинации. После прививки возможна лёгкая головная боль в первые 24 часа — это нормальная реакция, не повод откладывать следующие прививки.

1. Как отличить мигрень от обычной головной боли

Мигрень — это приступы (не постоянная боль), часто с одной стороны (хотя у детей чаще с двух — лоб, виски), пульсирующего характера, умеренной или сильной интенсивности. Ключевые признаки:

• Усиливается при обычной физической активности (ходьба, подъём по лестнице). Ребёнок хочет лечь, а не двигаться.
• Часто тошнота или рвота.
• Раздражает свет И звук (родитель приглушает свет, выключает телевизор).
• Ребёнок ищет тёмную тихую комнату, может уснуть — после сна боль обычно проходит.
• Приступ длится от 2 до 72 часов у детей.

Четыре фазы приступа — мигрень не сваливается мгновенно, у неё есть «разгон» и «откат». Если поймать самое начало — препарат работает лучше:

• Продромальная (за часы — иногда за сутки до боли). Ребёнок становится раздражительным или, наоборот, странно весёлым, зевает, тянет на сладкое или конкретную еду, чаще ходит в туалет, появляется усталость, скованность шеи, бледность, «тени под глазами». Об этих признаках сообщают две трети детей с мигренью. Это лучшее окно для приёма препарата.
• Аура (примерно у 30%, не у всех). Длится 5–60 минут.
• Головная боль — собственно приступ.
• Послеприступная фаза («откат», часы — сутки). Ребёнок измотан, вялый, сонливый, хочет пить, иногда — наоборот лёгкая эйфория. Это часть приступа, не «лень» и не «сегодня переутомился в школе».

«Носовая» маска мигрени. У ~70% детей во время приступа есть симптомы со стороны лица и глаз с одной или обеих сторон: заложенность носа, ринорея, слезотечение, покраснение глаз, отёк век, потливость лба, ощущение «песка в глазу». Из-за этого мигрень часто ошибочно лечат как «гайморит» или «синусит». Это не пазухи, это сама мигрень. Антибиотики и «промывания носа» тут не помогают.

Аура (примерно у 30% детей с мигренью) — это обратимые неврологические симптомы, которые появляются за 5–60 минут до боли или одновременно с ней. Чаще всего зрительные: мерцающие точки, «зигзаги», выпадение части поля зрения. Реже — онемение или «мурашки» в руке или лице, нарушение речи. Характерный признак: симптом сначала «появляется» (мерцание, покалывание — позитивные симптомы), потом «выключается» (скотома, онемение — негативные). Симптом медленно расползается за 5+ минут или один сменяется другим (зрение → онемение). Кратковременная «вспышка» на пару секунд — это не аура.

У маленьких детей мигрень иногда проявляется не головной болью, а «эквивалентами»: повторяющиеся приступы рвоты, приступы боли в животе, доброкачественные приступы головокружения.

2. Что провоцирует приступ — триггеры

Мигрень — это болезнь триггеров. Поиск личных провокаторов — ключ к снижению частоты приступов:

• Недосып ИЛИ избыток сна (мигрень «выходного дня»).
• Голод, пропуск приёмов пищи, особенно завтрака.
• Стресс — или, наоборот, разрядка после стресса (после контрольной, выступления).
• Недостаточно пьёт.
• Менструация у девочек-подростков — за 2 дня до и в первые 3 дня цикла.
• Яркий или мерцающий свет, контрастные узоры, долгая работа за экраном.
• Резкие запахи: парфюм, краски, бензин, чистящие средства.
• Перегрев, душное помещение, жара.
• Изменения погоды.
• Некоторые продукты у некоторых детей (индивидуально): шоколад, твёрдые сыры, ферментированные продукты, цитрусовые, копчёности и колбасы, иногда искусственные подсластители. Эту связь подтверждаем дневником, а не убираем «на всякий случай».
• Кофеин: избыток (энергетики, много чая/колы) или его резкая отмена.
• Алкоголь у подростков.
• Чрезмерная или непривычная физическая нагрузка.

3. Когда приступ уже начался

При лёгкой и умеренной боли — НПВС или парацетамол

• Ибупрофен 10 мг/кг (максимум 600 мг) разово, каждые 6–8 часов. Предпочтительнее — самые сильные доказательства у детей.
• Напроксен 5–7 мг/кг (максимум 500 мг) — альтернатива при затяжных приступах: длиннее работает (8–12 часов), реже повторный приём.
• Парацетамол 15 мг/кг (максимум 1000 мг) разово, каждые 4–6 часов.
• Аспирин у детей младше 16 лет — нельзя. Риск синдрома Рея (тяжёлое поражение печени и мозга на фоне вирусной инфекции). У подростков 16+ — возможен, но триптаны и ибупрофен предпочтительнее.

При средней и сильной боли — триптаны

Триптаны — препараты, специально разработанные для мигрени. Назначает врач, продаются по рецепту.

• Суматриптан назальный спрей (Имигран Назал): с 6 лет (вне инструкции) или с 12 лет (в инструкции). 10 мг в одну ноздрю; при недостаточном эффекте — 20 мг повторно через 2 часа. Не более 2 раз в сутки.
• Ризатриптан (Максалт): с 6 лет (одобрен FDA). При весе до 40 кг — 5 мг внутрь; больше 40 кг — 10 мг внутрь. Повтор через 2 часа при необходимости. Не более 2 раз в сутки.
• Алмотриптан (Альмогран): с 12 лет, 6,25–12,5 мг внутрь. Повтор через 2 часа. Не более 2 раз в сутки.
• Золмитриптан назальный (Зомиг Назал): с 12 лет, 5 мг в одну ноздрю. Повтор через 2 часа.
• Суматриптан в таблетках с 12 лет — 50 мг внутрь.

Назальные формы удобны при выраженной рвоте, у малышей, когда нужно быстрое начало действия. Эффект — за 15–30 минут.

Триптаны противопоказаны при гемиплегической мигрени (мигрень с двигательной аурой — слабость в руке/ноге), базилярной мигрени, сердечно-сосудистых заболеваниях, неконтролируемом высоком давлении, одновременном приёме определённых антидепрессантов.

При сильной рвоте, мешающей приёму препарата

• Ондансетрон 0,15 мг/кг внутрь однократно (8–15 кг — 2 мг; 15–30 кг — 4 мг; больше 30 кг — 8 мг). С 6 месяцев.
• Метоклопрамид (Церукал) у детей не использовать — риск экстрапирамидных расстройств.

4. Профилактика — чтобы приступы возникали реже

Когда нужна профилактика: 4 и больше приступов в месяц; приступы длятся 8 часов и больше; сильно мешают жизни; острая терапия плохо работает.

Первая линия — поведенческая, не препараты

Большое исследование CHAMP 2017 показало, что у детей и подростков амитриптилин и топирамат не работают лучше плацебо. Поэтому у детей первая линия профилактики — это образ жизни и психотерапия. Каркас по принципу SEEDS:

• Sleep — режим сна. Отбой и подъём в одно и то же время, в том числе в выходные. Подростки — 8–10 часов.
• Exercise — физическая активность. 30–60 минут аэробной нагрузки 3–5 раз в неделю.
• Eat — регулярные приёмы пищи. Не пропускать завтрак, не голодать.
• Diary — дневник головной боли. Обязательный инструмент для поиска личных триггеров и оценки эффекта терапии.
• Stress — управление стрессом. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), релаксация, биофидбэк. КПТ при детской мигрени работает хорошо.

Когда обсуждается фармакопрофилактика

Если поведенческие меры недостаточны — направление к детскому неврологу. Возможные препараты (по выбору невролога, курс минимум 6 месяцев с оценкой эффекта через 2–3 месяца):

• Амитриптилин 0,25–1 мг/кг/сут вечером (контроль ЭКГ перед началом).
• Топирамат 2–3 мг/кг/сут (с 12 лет). Побочные эффекты значимые: онемение, замедление мышления, потеря веса, тератогенность.
• Пропранолол 1–2 мг/кг/сут в 2 приёма. Противопоказан при бронхиальной астме.
• Рибофлавин (витамин B2) 200–400 мг/сут — безопасно, эффект скромный.
• Магний 200–400 мг/сут — у некоторых пациентов работает.
• Коэнзим Q10 100–300 мг/сут — слабая доказательная база.

5. Мигрень и менструальный цикл у девочек-подростков

У 30–50% женщин с мигренью есть связь с циклом. Приступы — за 2 дня до и в первые 3 дня цикла. Часто более тяжёлые, чем «обычные».

• Купирование приступа — те же триптаны и НПВС, но раньше и в максимальной дозе.
• Менструальная профилактика: напроксен 250 мг 2 раза в день за 2 дня до и в первые 3 дня цикла; либо триптан коротким курсом по тому же графику.
• Гормональные контрацептивы с эстрогенами (комбинированные оральные контрацептивы) ПРОТИВОПОКАЗАНЫ при мигрени с аурой — повышают риск ишемического инсульта в 2–4 раза. Если контрацепция нужна, обсуждать с гинекологом прогестиновые формы.
• При мигрени без ауры — комбинированные контрацептивы допустимы, риски/пользу обсуждать с гинекологом.

6. Что МОЖНО

• Сон во время приступа — часто завершает его.
• Тёмная тихая прохладная комната.
• Холод на лоб и виски.
• Питьё при отсутствии рвоты.
• Регулярный спорт вне приступа — снижает частоту мигрени.
• Купаться, гулять, есть как обычно — мигрень между приступами не противопоказание ни к чему.
• Школа. В день приступа можно остаться дома. В межприступный период — обычная жизнь. Длительное «домашнее обучение из-за мигрени» обычно ухудшает прогноз через изоляцию и тревогу.

7. Что НЕ работает

• Ноотропы (Пантогам, Глицин, Когитум, Семакс, Кортексин, Церебролизин, Цераксон, Актовегин, Мексидол) — нет доказательной базы.
• «Сосудистые» препараты (Циннаризин, Кавинтон, Винпоцетин, Стугерон, Танакан) — мигрень не сосудистая болезнь.
• Комбинированные анальгетики с фенобарбиталом (Пенталгин, Седалгин, Спазмалгон с фенобарбиталом) — у детей категорически не использовать. Старый барбитурат, накопительный эффект, зависимость, главный путь к лекарственной головной боли.
• Опиоиды (Промедол, Трамадол, кодеин-содержащие препараты) — при мигрени у детей не использовать. Не работают лучше НПВС, дают зависимость, ухудшают долгосрочный прогноз.
• Старые препараты эрготамина (Кофетамин, Номигрен с эрготамином) — устарели, побочные значимы, заменены триптанами.
• Седативные (Тенотен, Фенибут, Афобазол) — без доказательной базы у детей.
• «Лечение шейного остеохондроза» — у детей такого диагноза нет, мигрень с шеей не связана.
• Длительная диета вслепую без подтверждённой дневником связи с конкретным продуктом — не помогает, ухудшает питание подростка.
• Гомеопатия, БАДы «для сосудов», «очищение печени».
• КТ/МРТ/ЭЭГ/УЗДГ при типичной мигрени без тревожных сигналов — рутинно не нужны.
• Иглорефлексотерапия и мануальная терапия у детей младше 10 лет — манипуляции на шейном отделе нежелательны.
• Назначение анальгетика «каждый день для профилактики» — путь к лекарственной головной боли.
• Анальгин (метамизол) у детей младше 12 лет — не первый выбор, риск тяжёлых нарушений в крови.
• Аспирин у детей младше 16 лет — риск синдрома Рея на фоне вирусной инфекции.
• Препараты против CGRP (эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб, римегепант, уброгепант) — у детей пока не одобрены, эффективность и безопасность в педиатрии не доказаны.
• Закрытие открытого овального окна (ООО, PFO) для лечения мигрени — не работает. Связь мигрени с аурой и ООО — это ассоциация, а не причина. Закрытие окна не уменьшает частоту приступов.
• Промывания носа, антибиотики, «лечение гайморита» при «носовой» маске мигрени — мимо. Это сама мигрень даёт заложенность носа и слезотечение.

Срочно — повод исключить серьёзную причину

Если есть любой из этих признаков — нужно срочное обследование для исключения опухоли, кровоизлияния, повышенного внутричерепного давления:

• Внезапная очень сильная «громоподобная» головная боль (как удар), какой никогда не было.
• Утренняя головная боль с рвотой без тошноты — подозрение на повышение внутричерепного давления.
• Боль будит ребёнка ночью.
• Боль усиливается при кашле, чихании, наклоне, натуживании.
• Прогрессирующее усиление боли день ото дня.
• Изменение характера привычной боли (стала чаще, сильнее, в другом месте).
• Очаговая неврологическая симптоматика: слабость в руке/ноге, асимметрия лица, нарушение речи или координации, двоение, дрожание глаз.
• Эпилептические приступы.
• Температура + ригидность шеи + головная боль — подозрение на менингит.
• Возраст младше 6 лет с впервые возникшей головной болью.
• Головная боль после травмы головы.
• Иммунодефицит, перенесённое онкологическое заболевание.
• Аура с двигательной слабостью или с нарушением координации/речи/слуха — нужна отдельная диагностика, обычные триптаны при таких аурах противопоказаны.

Что НЕ повод срочно бежать на МРТ: сама по себе боль в затылке. В амбулаторной практике у детей и подростков затылочная локализация встречается у 6–16% и при нормальном неврологическом осмотре не связана с повышенным риском внутричерепной патологии. Тревожный — не сам факт затылочной боли, а сочетание с симптомами из списка выше.

Контрольные осмотры

• 4 недели дневника — оценить частоту приступов, выявить личные триггеры, оценить эффект острой терапии.
• Через 2–3 месяца поведенческой профилактики (SEEDS) — должна быть динамика.
• Если назначена фармакопрофилактика — оценка через 2–3 месяца; курс минимум 6 месяцев при эффективности, потом попытка отмены под контролем.
• К детскому неврологу: первый приступ с аурой, аура с двигательными симптомами, хроническая форма (15+ дней в месяц), неэффективность стандартной острой терапии, частые приступы, тревожные сигналы.
• Психолог/КПТ: при выраженной тревоге, школьной дезадаптации, хронической форме, признаках депрессии.
• Гинеколог: у девочек-подростков с менструальной мигренью при обсуждении контрацепции.

Вакцинация

Мигрень — не противопоказание к вакцинации. После прививки возможна лёгкая головная боль в первые сутки — это нормальная реакция, не повод откладывать следующие.

1. Мягкий уход — основа

• Размягчить чешуйки тёплым маслом (минеральным детским, оливковым, кокосовым). Нанести на кожу головы за 15–30 минут до купания.
• Аккуратно расчесать мягкой щёткой или гребнем — без усилия. Что отходит легко — то отходит. Силой не сдирать.
• Помыть голову обычным детским шампунем без отдушек.
• Кратность — 2–3 раза в неделю. Каждый день мыть голову не нужно — пересушите кожу.

2. Если толстый «нашлёп» не убирается за 2–3 недели или быстро возвращается

Подключаем лечебный препарат коротким курсом — в форме шампуня (для волосистой части головы) или крема (для лица, складок, тела):

• Кетоконазол 2% шампунь (Низорал) — 2 раза в неделю, курс 2 недели. На голове оставляем 3–5 минут (пенку — на чешуйки, не в глаза), потом смываем.
• Кетоконазол 2% крем — 1 раз в день, курс 1–2 недели. Удобнее для лица, заушных и кожных складок, тела.
• Циклопирокс (Себозол, Цикло-про) — альтернатива, в шампуне или креме.
• Формально производитель пишет «с 12 лет», но в клинической практике кетоконазол 2% безопасно применяется у младенцев: в исследованиях с применением 2 раза в неделю × 4 недели в крови препарат не определялся, печёночные пробы оставались в норме.

3. Если есть воспаление, а не только корочки

Кожа красная, не только чешуйки — короткий курс топического стероида низкой потентности:

• Гидрокортизон 1% мазь или Локоид — 1 раз в день после ванны, курс 5–7 дней.
• Без врача дольше 1 недели на коже малыша не использовать.

4. Себорейный дерматит бывает не только на голове

Заушные складки, шейные, подмышечные, паховые, область вокруг пупка, иногда — область подгузника. На теле выглядит как красные шелушащиеся пятна с жирным оттенком; в складках кожа чаще влажная и блестящая, без выраженных чешуек.

В складках важная особенность: часто присоединяется кандида (Candida albicans), потому что там тепло и влажно. Поэтому в складках обычно лучше работает не сухой гидрокортизон, а топический азол (кетоконазол 2% крем 1 раз в день × 1–2 недели) плюс барьерная паста с оксидом цинка и/или вазелином — она защищает от мацерации.

5. Чем отличается от атопического дерматита

• Себорейный — у самых маленьких (до 6–12 мес), жирные чешуйки на жирной коже (волосы, заушные складки, лоб, нос). Не чешется, ребёнок спокойный.
• Атопический — обычно после 3 месяцев, сухая шелушащаяся кожа щёк и разгибательных поверхностей рук/ног. Сильно чешется, ребёнок беспокойный, плохо спит.
• Если по описанию непонятно — нужен очный осмотр педиатра или детского дерматолога.

6. Что НЕ работает и НЕ нужно

• Сдирать чешуйки ногтем или гребнем «до чистоты» — травмирует кожу, может присоединиться бактериальная инфекция.
• Диеты для мамы (если ГВ), смена молочной смеси — себорейный дерматит к питанию никак не привязан.
• Мытьё головы каждый день — пересушит кожу, может только ухудшить.
• Антигистаминные (Зиртек, Супрастин) — не помогают, болезнь не зудящая.
• Антибиотики, противовирусные, иммуномодуляторы — не нужны.
• Шампуни с салициловой кислотой у младенцев — нежелательно. Кожа малыша тонкая, салициловая кислота через неё всасывается в кровь и в дозах, рассчитанных на взрослых, может давать системную токсичность.
• «Корочки от грязи» — миф, гигиена тут ни при чём.

Срочно к врачу или скорая

• На фоне корочек появилось мокнутие, гнойные элементы, неприятный запах, температура — присоединение бактериальной инфекции.
• Корочки распространяются на щёки, шею, тело; ребёнок стал беспокойным, плохо спит, сильно чешется — возможно, это уже не себорейный, а атопический дерматит.
• Обширное ярко-красное поражение почти всей кожи с шелушением (эритродермия) — редкая, но тяжёлая форма, требующая стационарного наблюдения.
• Стойкие к стандартному лечению изменения + увеличение лимфоузлов, увеличение печени или селезёнки, отставание в наборе веса — повод исключать редкие системные состояния (в том числе гистиоцитоз клеток Лангерганса) у детского дерматолога/гематолога.

Контрольные осмотры

• Через 2–4 недели от начала мягкого ухода — оценка эффекта.
• При лечебном шампуне (кетоконазол/циклопирокс) — повторная оценка через 4 недели.
• Если к 12 месяцам не уходит или ухудшается несмотря на правильный уход — направление к детскому дерматологу.

Профилактика и вакцинация

• Специальной профилактики нет. Это естественное состояние младенческой кожи, оно не зависит ни от ухода мамы, ни от её питания, ни от смеси.
• Вакцинация по календарю продолжается в обычном режиме — себорейный дерматит не противопоказание.